СИНДРОМ ТЕРНЕРА
Синдром Тернера — самая частая причина первичного гипогонадизма. Встречается только у девочек.
Генетика. В 60% случаев синдром обусловлен полной моносомией Х-хромосомы ( кариотип 45,Х ); в 20% случаев — мозаицизмом X-хромосомы (например, 45,Х/46,ХХ ) и в остальных случаях – аберрацией одной из Х-хромосом. У больных с мозаицизмом встречаются клоны клеток, содержащих Y-хромосому ( 45,X/46,XY ). Иногда наблюдаются транслокации между Х-хромосомой и аутосомами.
Кариотип 45,X вызван нерасхождением половых хромосом в 1-м делении мейоза. Яичники плода с кариотипом 45,X имеют нормальное гистологическое строение до 3-го месяца внутриутробного развития, после чего все или почти все ооциты I порядка и фолликулы дегенерируют. Частота синдрома Тернера с кариотипом 45,Х у новорожденных девочек составляет 1:2500. У больных с кариотипом 45,Х обычно отсутствует отцовская Х-хромосома; возраст матери не является фактором риска. Плоды с кариотипом 45,Х спонтанно абортируются в 98% случаев.
Мозаицизм обусловлен нарушением дробления зиготы. У больных с мозаицизмом встречаются клоны клеток, содержащих две Х-хромосомы ( 45,Х/46,ХХ ), Х- и Y-хромосомы ( 45,X/46,XY ), либо клоны с полисомией Х-хромосомы (например, 45,Х/47,ХХХ ).
Варианты аберраций Х-хромосомы: делеция короткого или длинного плеча (46,X(delXp-) или 46,X(delXq-) соответственно); изохромосома по длинному (i(Xq)) или по короткому (i(Xp)) плечу; кольцевая Х-хромосома (46Х,г(Х)).
Иногда наблюдаются транслокации между Х-хромосомой и аутосомами. Транслокации и наличие дополнительных клеточных линий у больных с мозаицизмом сильно влияют на формирование фенотипа. Если имеется клон клеток, несущих Y-хромосому, то в зачатках половых желез с одной или с обеих сторон может присутствовать гормонально-активная ткань яичек; наблюдаются наружные половые органы промежуточного типа (от гипертрофированного клитора до почти нормального полового члена).
Возможные аберрации Х-хромосомы при синдроме Тернера: изохромосома по длинному плечу (i(Xq)), в редких случаях изохромосома по короткому плечу [i(Xp)]; концевая делеция длинного плеча (del(Xq-)) или делеция всего длинного плеча (Xq-), концевая делеция короткого плеча (del(Xp)) или делеция всего короткого плеча (Хр-); концевая перестройка Х-хромосомы (46,X,ter rea(X;X)); кольцевая Х-хромосома (46Х,r(Х)).
Если аберрантная Х-хромосома инактивируется, аберрация может вообще не проявляться в фенотипе или проявляется не полностью. В последнем случае аберрация частично компенсируется присутствием нормальной Х-хромосомы (эффект дозы гена). Аберрации Х-хромосомы нередко сочетаются с мозаицизмом, т. е. с наличием клона клеток 45,Х (например, 45,Х/46ХД(Хр)). При транслокации между Х-хромосомой и аутосомой кариотип может быть сбалансированным или несбалансированным.
Даже если транслокация сбалансирована, частота пороков развития или умственной отсталости повышена. Нормальная Х-хромосома при Х-аутосомной транслокации обычно инактивируется. В редких случаях у больных с синдромом Тернера (в том числе у больных с мозаицизмом с клоном клеток 45,Х) выявляется аберрантная Y-хромосома. Повторный риск рождения ребенка с синдромом Тернера невелик, за исключением тех случаев, когда у одного или обоих родителей имеется наследуемая Х-аутосомная транслокация или когда мать несет клон клеток 45,Х.
Синдром характеризуется множественными пороками развития скелета и внутренних органов. Важнейшие признаки: низкорослость и дисгенезия или полное отсутствие яичников (на их месте находят недифференцированные тяжевидные зачатки, не содержащие фолликулов). Другие признаки: короткая шея с крыловидными складками ; характерное «старушечье» лицо ; микрогнатия ; оттопыренные, низко расположенные уши ; готическое небо ; низкая линия роста волос на затылке ; бочкообразная или плоская грудная клетка ; непропорционально маленькие ноги, О-образное искривление рук ( деформация локтевых суставов ), Х-образное искривление ног ; лимфатические отеки кистей и стоп ; уплощенные ногти на руках .
Другие особенности синдрома. Тяжевидные гонады у больных с кариотипом 45,Х или мозаицизмом 45,Х/46,ХХ не подвержены злокачественному перерождению. У больных с мозаицизмом 45,X/46,XY в зачатках половых желез может присутствовать гормонально-активная ткань яичек, поэтому повышен риск гонадобластомы. В таких случаях зачатки половых желез надо удалять. Удаление половых желез показано также больным, у которых при цитогенетическом исследовании Y-хромосома не выявлена, но при молекулярно-генетическом исследовании обнаружен ген SRY , кодирующий фактор развития яичка .
Характерные признаки синдрома Тернера у новорожденных — лимфатический отек конечностей и пороки сердца (встречаются примерно у 20% больных). Пороки в 75% случаев представлены дефектами межжелудочковой перегородки. Необходимо обследовать любую девочку или женщину с сильной задержкой роста, даже если другие признаки синдрома отсутствуют. Окончательный диагноз синдрома Тернера должен быть основан на данных цитогенетического анализа. Следует просматривать не менее 50 клеток.
Ведение больных с синдромом Тернера. Первоочередная задача — детальное обследование больных, особенно девочек младшего возраста. Цель обследования — выявление пороков сердца, расслаивания аорты, аномалий почек, нарушений слуха. Может потребоваться хирургическое вмешательство. У девочек старшего возраста и у женщин часто встречаются хронический лимфоцитарный тиреоидит, хронические воспалительные заболевания кишечника и артериальная гипертония; эти заболевания требуют длительного консервативного лечения.
Например, лечение соматропином (иногда в сочетании с анаболическими стероидами) ускоряет рост в детстве и увеличивает рост взрослых больных. Лечение соматропином можно начинать с 2 лет (но только в тех случаях, когда рост девочки меньше 5-го процентиля). Заместительную терапию низкими дозами эстрогенов начинают, как правило, после оссификации эпифизов (с 14 лет). Если больная тяжело переживает отсутствие пубертатных изменений, эстрогены назначают раньше. Даже при лечении гормонами вторичные половые признаки часто формируются не полностью.
Женщины с синдромом Тернера обычно бесплодны, но в редких случаях происходит спонтанная овуляция и может наступить беременность. У некоторых больных появляются менструации, и нормализуется уровень гонадотропных гормонов в отсутствие заместительной гормональной терапии. Риск пороков развития у потомства больных повышен. Женщин с синдромом Тернера предупреждают о риске самопроизвольного аборта и преждевременной менопаузы, а при подозрении на беременность предлагают провести диагностику.
