Қазақстан Медицина Университеті
Ішкі аурулар кафедрасы
Реферат
Тақырыбы:
Асқазан мен он екі елі ішектің ойық жара ауруы
Тексерген: Сарсимбаева А.Т
Орындаған: Абилпаттаева А.С
Алматы-2007ж
Жара ауруы — өршу кезінде жараның асқазанға, он екі елі ішекке қайталанып түсуімен өрбитін асқазан – он екі елі ішек аймағының ауруы.
Этиологиясы: Асқазан жарасының 90%- да және он екі елі ішек жарасының 100%- да НР табылады. НР- дің үйреншікті мекендейтін жері- асқазанның антральдік бөлігі. Ұлтабарды мекендеген НР жүре келе жараның, эрозиялардың дамуына әкеледі. НР-ді емдеп жойса, асқазан мен он екі елі ішектің моторикалық бұзылыстары азаяды, гастринемия төмендейді, қабыну процесі жойылып, жаралар тез жазылады және оның қайталануы тоқтайды.
Жара ауруының дамуында НР- мен бірге өзге факторлардың да қатысы бар, мәселен никотиннің, алкогольдің әсерлері, өткір тағамға әуесқойлықтың, гастропатиялық әсерлі дәрмектердің (аспирин, индометацин, резерпин).
Соңғы кезде жара ауруының дамуына бейімдейтін тұқым қуалайтын факторларда әсер етеді. Бұл факторлар:
- қанның О (I) тобы, мұндай адамдардың асқазанның кілегей қабығында НР- ге рецепторлардың саны көп болады деген пікір айтылуда; қаны I топты адамдарда жара ауруы 35%-ға жиі кездесетіні анықталған.
- Асқазанның кілегей қабығында агрессиялық факторлардан қорғайтын заттардың тапшылығы: а1- антитрипсиннің, фукогликопротеиндердің т.б;
- Париетальды және тыстаушы жасушалар санының көптігі және соған байланысты тұз қышқылы мен пепсин секрециясының жоғарылығы;
- Гастриннің тамақ ішуге байланысты секрециясының шамадан артық жоғарылау ерекшелігі;
- Дерматоглификаның жара ауруында кездесетін ерекшеліктері.
Патогенезі. Жара ауруы- бір емес, бірнеше агрессиялық факторлардың бірлесуінен және кілегей қабықтың қорғаныс қасиетінің төмендеуінен дамиды.
Жара ауруының дамуында басты роль атқаратын- НР. Асқазанға түскен НР антральдік бөлікті мекендеп, созылмалы қабыну процесін қоздырады және кілегей қабықтың қорғаныс қасиетін төмендетеді.Осы процестердің салдарынан асқазан моторикасы тездетіліп, ішіндегі қышқыл зат ұлтабарға тез түсіп, ұлтабарды қышқылмен тітіркендіреді. Сонымен қатар гипергастринемияны туындатып, асқазан сөлінің агрессиялық қуатын күшейтеді.
Пилородуоденальдік жаралардың дамуында маңызды роль атқаратындар- гиперсекрецияның әсерінен кілегей қабықтың тұз қышқылымен және пепсинмен үнемі зақымдануы. Мұндай жағдай гиперваготонияда, гипергастринемияда, асқазанның басты бездерінің гиперплазиясында және ұлтабардың қуысында сілтілендіру механизмнің жетіспеушілігінде болады.
Ұлтабар қуысында қышқылдықтың артуынан жүре бара ішектің қабырғасында асқазандық метаплазия қалыптасады. Сондықтан ұлтабардың қабырғасы НР- дің тіршілігіне жарамды болып, аталмыш микробтық процесс ұлтабардың қабырғасына таралады.
Он екі елі ішек жарасының даму механизмін қысқаша келесі схемамен келтіруге болады.
Н.Рylori
↓
Антральдік гастрит
↓
Гипергастринемия
↓
Тұз қышқылының гиперсекрециясы
↓
Он екі елі ішек эпителиінің асқазандық метаплазиясы
↓
Он екі елі ішектің асқазандық метаплазияға ұшыраған эпителиінің Н.Р-мен колонизациясы
.↓
Дуоденит
↓
Он екі елі ішектің жарасы
Патологиялық анатомиясы. Жара ауруының морфологиялық субстраты- асқазанның немесе он екі елі ішектің созылмалы жарасы. Асқазан жарасы 85%-да біреу, 15%-да бірнешеу болады. Он екі елі ішекте көбіне бір жара болады, ал 3%-да асқазан мен он екі елі ішектің жарасы жұптасады.
Жаралар, әдетте, перистальтика кезінде көп созылатын аймақтарда орналасады, мәселен, асқазанның кіші иінінде, ұлтабардың буылтығында. Жаралардың пішіні овальді немесе дөңгелек, көлемдері бірнеше миллиметрден 5-6 см-ге барады, тереңдігі 5-20 мм. Жараның тереңдігі әртүрлі, кейде оның түбі сероздық қабыққа дейін жетеді. Жараның түбі төрт қабаттан тұрады: 1) беткей, қалыңдығы 1-2 мм – жараның ішіне түрлі заттардың жиналуынан болатын қабат (кілегейдің, бактериялардың, эпителийдің, қан жасушаларының); 2) фибриндік некроз қабаты, қалыңдығы 1-1,5 мм(плазмалық фибриногеннің коллагенге сіңуінен болатын); 3) грануляциялық жас тіннен тұратын қабат; 4) жетілуі түрлі деңгейдегі дәнекер тіннен тұратын қабат.
Жараның өршу кезінде некорздық қабат тереңдейді және жан-жағына ұлғаяды. Жара жазылғанда оның түбі некроздық заттан тазарады және қуысы грануляциялық тінге толып бітеледі, беті эпителиймен жабылады. Сонымен, жазылған жараның орнында қалатын тыртық бұлшықет пен кілегейасты қабықта қалыптасады, ал кілегейлік қабық тыртықсыз жазылады. Жас тыртықтың түсі басында қызғылт түсті, кейін грануляциялық тіннің жетілген дәнекерлік тінге айналуынан, түсі ақшылға ауысады.Он екі елі ішектің жарасы тыртық қалдырмастан жазылуы мүмкін. Терең жаралар жазылғаннан кейін тыртықтық деформация болуы мүмкін.
Жара ауруының жіктемесі:
Аурудың түрі:
а) алғаш анықталған
б) рецидивтеуші
Жараның орналасуы:
а) асқазанда
— кардийлік және субкардийлік;
— медиогастральдік(денесінің, кіші және үлкен иінінің)
— антральдік;
— пилорикалық каналдың;
Процестің фазасы:
а) өршу (жаралы ойықтың және асқазанда немесе он екі елі ішекте қабыну белгілерінің болу кезі);
б) басыла келген өршу (жара жазылып бітелген, бірақ қабыну белгілері жойылмаған кез);
в) ремиссия (жара жазылып бітелген және қабыну белгілері жойылған кез).
Аурудың ағымы:
а) ауыр(өршуі жылына 3 рет немесе одан жиі);
б) жеңілдеу (өршуі жылына 2 рет);
в) жеңіл(өршуі 1-2 жылда 1 рет немесе одан да сирек);
г) латентті(клиникалық белгілері жоқ, кездейсоқ рентгенография немесе эндоскопия жасағанда анықталатын жара).
Секрециялық функция:
а) жоғары;
б) қалыпты;
в) төмен;
г) ахлогидрия.
Асқынулары:
а) қан кету;
б) пенетрация;
г) тыртықтық деформация;
д) пилородурденальдік бөліктің стнезы:
— компенсацияланған;
-субкомпенсацияланған;
-декомпенсацияланған;
е) малигнизация (асқазан жарасының)
Клиникалық көрінісі. Жара ауруының клиникалық көрінісі оның фазасына, орналасу ерекшелігіне және асқынуларының болу- болмауына тәуелді.Жара ауруының өршу фазасына келесі синдромдар тән:
- ауырсынулық (жараның орналасуына байланысты ерекшеліктерімен);
- асқазандық диспепсия;
- ішектік диспепсия;
- астеновегетативтік;
- жаралы кемістік синдромы;
- асқынулар синдромы.
Ауырсыну синдромы – жара ауруы көрінісінің басты белгісі. Жара ауруындағы ауырсынуды туғызатын себептер:
- жараның түбіндегі симпатикалық нерв ұштарының тұз қышқылымен тітіркенуі;
- асқазанның және ұлтабардың моторикасының бұзылысы;
- жараның айналасындағы тамырлардың түйілуінен жергілікті ишемияның дамуы;
- кілегей қабықтың қабынуынан ауырсыну сезімталдығының күшеюі.
Ауырсынуды талдағанда оның келесі сипаттамаларын нақты анықтаған жөн: орналасу аймағын, тамақтанғаннан кейін пайда болатын уақытын, сезіну түрін, ауырсынуды басатын ем шараларын.
Ауырсынудың орналасуы. Асқазанның жарасында ауырсыну эпигастрий аймағының ортасында немесе оның сол жартысында орналасады. Он екі елі ішектің немесе препилорикалық бөліктің жарасында ауырсыну нүктесі ортаңғы сызықтан оң жағында сезіледі.Асқазанның биік орналасқан жараларында (кардийдің немесе субкардийдің) төстің арты, жүректің тұсы, кейде жүрекұшының аймағы ауырсынады.
Ауырсынудың тамақ ішкеннен кейін пайда болу уақыты. Осыған орай ауырсынудың ерте, кеш, түнгі мезгілдегі және ашқарындық түрлерін айырады. Ерте деп тамақтанғаннан 0,5-1 сағат кейін пайда болатын ауырсынуды айтады.Мұндай ауырсыну біртіндеп күшейіп, 1,5-2 сағатқа созылады және асқазан босатыла келе, біртіндеп басылады. Ауырсынудың ерте түрі асқазанның биік орналасқан жараларына тән.
Ауырсынудың кеш түрі тамақтанғаннан 1,5-2 кейде 3 сағаттан кейін пайда болады. Науқастар, ауырсынудың күшеюінен қорқып, тәбеті тартса да тамақты тоя ішуден бас тартады немесе ауырсынуы күшейген кезде өз-өзін құстырады. Түнгі мезгілдегі ауырсыну – түнгі уақытта мазалайды, ал ашқарындық ауырсыну тамақтанғаннан 6-7 сағаттан кейін пайда болып, тамақ немесе сүт ішкен соң басылады.
Ауырсынудың кеш, түнгі және ашқарындық түрлері антральдік немесе он екі елі ішектің жараларында болады. Ауырсынудың ашқарындық түрі жара ауруынан басқа бірде- бір ауруда кездеспейді. Ауырсынудың кеш түрі бұдан басқа ауруларда да байқалады, мәселен, созылмалы панкреатитте, сзылмалы энтеритте, ал түнгі мезгілдегі ауырсыну – ұйқыбездің рагында болады.
Ауырсынудың сезіну түрі. Науқастардың көбі іштің орташа интенсивті сыздап ауырсынуына шағынады, ал 30%-да іштің қатты кесіп немесе тесіп ауруы байқалады.
Ауырсынуды басатын шаралар. Ауырсыну құсқаннан кейін, антацидтерді немесе сүт ішкен соң жеңілденеді. Ашқарындық ауырсыну тамақтанғаннан кейін басылады.
Асқазандық диспепсия синдромы.
Қыжылдау – жара ауруында жиі байқалатын белгілердің бірі. Бұл асқазан- өңештік рефлюкстің салдарынан өңештің асқазан сөлімен тітіркенуінен болатын белгі. Кейде жара ауруында қыжылдаудан басқа белгілер болмайды. Сондықтан қыжылдау болғанда жара ауруынан күдіктеніп, міндетті түрде ФЭГДС жасау қажет.
Кекіру – кардий шамасыздығының үстінде асқазанның антиперистальтикалық жиырылуынан болады, көбіне асқазан денесінің жарасында байқалады.
Жүрек айнуы және құсу. Бұл белгілер жара ауруының өршуі кезінде болады. Жүректің айнуы асқазан денесінің және буылтықтан кейін орналасқан жараларда байқалады. Негізінде, жүректің айнуы ілеспелі гастриттің өршуіне тән белгі. Құсудың негізгі себептері: кезбе нерв тонусының жоғарылауы, асқазан моторикасының тезделуі және асқазанның гиперсекрециясы. Науқас әдетте, ауырсынудың ең күшейген кезінде құсады. Құсықтың дәмі қышқыл болады. Құсқаннан кейін ауырсыну басылады. Бірнеше рет қайталап құсу пилоростенозда немесе пилороспазмда байқалады. Асқазан шыдатпай ауырған жағдайда науқас өз-өзін күштеп құстыруға мәжбүр болады.
Тәбеттің жағдайы. Жара ауруында тәбет төмендемейді, кейде жоғарылайды, бірақ науқастардың кейбіреулері ауырсынудан зардап шегуінен, тамақ ішуден бас тартып арықтайды.
Ішектік диспепсия. Науқастардың көбінде айтарлықтай ішек диспепсиясы болмайды, бірақ кейбіреулерінде тамақты аз ішуінен және спазмолитиктер мен антацидтерді қолданудан іштің қатуы байқалады.
Астеновегетативтік синдромның белгілері – науқасты обьективті тексергенде терінің мрамор тәрізді бозаруы, қол ұштары мен аяқ бастарының салқындығы және ылғалдығы, брадикардияға және артериялық гипотензияға бейімділік байқалады. Аталған өзгерістер парасимпатикалық нерв жүйесі тонусының жоғарылауынан болады.
Жара ауруының өзге белгілерінен (асқынусыз жара ауруында) эпигастрий аймағында бұлшықеттің ширақтығы, нүктелік ауырсынуы байқалады. Науқасты физикальді тексергенде жара ауруының асқынуларын байқауға болады, мәселен тамақ ішкеннен 5-6 сағаттан кейін шылпыл суының естілуі пилоростеноздың болуын растайды. Іштің қолды батыртпай қатаюы – «тақтай тәрізді құрсақ» және бауыр бетіндегі тұйықтықтың жойылуы жара перфорациясына тән белгі.
Ұзақ жазылмайтын жаралар. Ұзақ жазылмайтын деп емдеу кезінде 2 айдың көлемінде тыртықталып бітелмейтін жараларды айтады.Жараның ұзақ жазылмауы келесі себептерден болуы мүмкін: 50-ден асқан жас; темекі тартуды, алкоголь ішімділікті үзбеу; жұптасқан айқын гастродуоденит, асқазанның немесе ұлтабардың тыртықтық деформациясы; хеликобактерлік инфекцияның толық жойылмауы.
Жара ауруның егде және кәрі жастағылардағы ерекшеліктері:
- ауырсынудың оншалықты мазаламауы;
- асқынуға бейімділігі, әсіресе жиі қан кетуі;
- жараның тез жазылмауы, тереңдеп ұлғаюға бейімділігі.
Лабороториялық және аспаптық зерттеулердің нәтижелері.
- Қанның жалпы анализі. Жара ауруында эритроциттер және гемоглабиннің көбеюіне бейімділік анықталады.
- Асқазанның секрециялық функциясы.
Асқазан жарасында секрециялық функция айтарлықтай өзгермейді, ол қалыпты күйде сақталады немесе сәл биіктейді. Секрецияның төмендеуі сирек кездеседі, төмендесе сәл ғана төмендейді.
Әдетінде, он екі елі ішектің жараларында базальдік (ВАО) және максимальді стимуляцияланған секрецияның (МАО) көрсеткіштері 1,5-2 есе жоғары болады. Секрецияның күшеюі, бұдан басқа, антральдік және пилорикалық жараларда байқалады.
- Рентгенологиялық зерттеу. Рентгендік зерттеуде анықталатын жараның тікелей және жанама белгілерін айырады. Жараның тікелей белгісі – асқазанның немесе ұлтабардың қабырғасында анықталатын ойық.. Ойықтың пішіні сопақша, дөңгелек, саңылау немесе конус тәрізді болады. Жараның жанама белгілері:
- барий сульфатының асқазанда бөгелуі немесе одан тез өтуі;
- барийдің жараның қуысында тұрып қалуы (тұрақты контрастты дақ түрінде көрінетін);
- дуоденогастральдік рефлюкс;
- кардийдің шамасыздығы, асқазан- өңештік рефлюкс;
- бүрмелердің жара аузына қарай бағытталуы(конвергенциясы);
- перигастриттің, перидуодениттің салдарынан асқазанның немесе ұлтабардың деформациясы.
- ФЭГДС – жараны анықтайтын ең нақты әдіс. Эндоскопиялық көріністердің түрінен жараның бірнеше күйлерін айырады: активті жара, тыртықталып (жазылып) келе жатқан жара және жара орнындағы тыртық.. Өршу кезінде жараның щеті қызарады және жұмырланып сәл төмпектеу болады, түбінде ақшыл –сұр немесе сарғыш некроздық заттар көрінеді. Жараның айналасындағы кілегей қабық ісініп қызарады.
Жара жазыла бастаса, оның айналасындағы гиперемия азаяды, жараның шетіндегі қабыну мен ісінудің белгілері басылады, түбі тазарып грануляциялық тінге тола бастайды, соңында жараның аузына қарай бағытталған нәзік, қызғылт түсті тыртықшалар пайда болады
5.Нәжісті жасырын қанға зерттеу. Грегерсен – Вебер сынамасын аз мөлшерде қан кетуден күдіктенгенде жасайды, мәселен анемия болса.
Диагностика. Диагноз келесі белгілерге негізделеді:
Негізгі белгілер:
- Осы ауруға тән шағымдар және жара ауруына тән анамнез.
- Эндоскопияда жараның табылуы;
- Рентгендік зерттеуде «ойық» белгісінің болуы.
Қосымша белгілер:
- эпигастрий аймағында ауырсыну нүктелері, бұлшықеттің локальді ширығуы;
- базальді және стимуляцияланған секрецияның жоғарылауы;
- рентгендік зерттеудің «жанама» белгілері;
- асқорыту жолынан жасырын қан кетудің оң белгілері.
Емі. Емнің жоспары:
- аурудың өршуіне түрткі болатын ықпалдарды тоқтату;
- диетотерапия;
- дәрмектік ем;
- физиотерапия.
Аурудың өршуіне түрткі болатын ықпалдарды тоқтату:
Темекі тарту мен ішкілікті доғару; гастропатиялық әсерлі дәрмектерді тоқтату(кортикостероидтарды, СҚҚД-ді, резерпинді т.б).
- Диетотерапия. Жара ауруының өршу кезінде №1 диета, ал өршудің қатаң түрлерінде №1а, №1б диеталар беріледі. Тағамдар суға немесе буға пісіріліп дайындалады. Асқазан сөлін бейтараптау мақсатымен аз-аздан, бірақ жиі, күніне 5-6 реттен тамақтандырады.
- Медикаменттік ем.
Асқазан мен он екі елі ішектің кілегей қабығын НР-ден тазарту. Осы мақсатпен ең алдымен 1-2 апталық эрадикациялық терапияны жүргізеді. Эрадикация – НР-дің вегетативтік және коктік түрлерін толық құрту. Содан кейін жаралар мен эрозиялар толық жазылғанға дейін және гастрит пен дуодениттің өршуі әбден басылғанша емді толық тәуліктік дозадағы антисекрециялық дәрмектермен жалғастырады: Н2— гистамин блокаторын сағат 19-20 бір рет, немесе пилоридті 400 мг күніне 2 рет ішкізеді. Антисекреторлық емнің ұзақтығы ұлтабардың жарасында 6-8 апта, ал асқазанның жарасында 8-12 апта болуы тиіс.
Антисекреторлық дәрмектердің қатарынан бұл кездегі қолданудағы Н+К+АТФ-аза ингибиторлары (омепразол, пантепразол, ланзопразол) және гистаминнің Н2 рецепторларының блокаторлары (ранитидин, фамотидин), және эрадикацияға арнайы жасалынған пилорид (ранитидин висмут цитраты). Бұлардың көмегімен, әсіресе, түнгі секрецияны басады. Тұз қышқылын байланыстыру үшін емнің басында антацидтердің біреуін 5-7 күн ішкізуге болады: актал (2 таб), гастал (2 таб), гелюксил- лака (2 таб), гастерин –гель (16 мл), алмагель (30 мл).т.б. Антацидтерді міндетті түрде, тамақтанғаннан 1,5-2 сағаттан кейін, яғни тамақ ішудің аралықтарында және ұйқының алдында ішкізеді (қабылдау саны күніне 3-4 рет).
Эрадакацияға қолданатын дәрмектер және олардың сипаттамасы.
Метранидазол (трихопол) және тинидазол – бактериялардың ДНК-сын зақымдау арқылы репликациясын тежейді. Бұлар үшқұрамдық және төртқұрамдық эрадикациялық емнің базисті дәрмектері болып табылады. Метронидозолды 0,25 г 4 рет немесе 0,4-0,5 г күніне 2 рет, ал тинидазолды 0,5 г күніне 2 рет тамақтанудың соңында 7-14 күн ішкізеді.Метронидозолды аз дозада немесе бір өзін қолданса НР резистенттілігі қалыптасуы мүмкін.
Кларитромицин (клацид) – макролидтік антибиотик, бактерияларыдың рибосомаларында белоктардың синтезін тежеу арқылы бактериостатикалық әсер етеді. Оны 0,25 немесе 0,5 г күніне 2 рет тамақтандырудың соңында 7-14 күн ішкізеді.
Амоксициллин – пенициллин туындысы, бактериялық мембранада гликопротеидтердің синтезін бұзу арқылы НР-ге бактерицидтік әсер етеді. Оны 0,5 г күніне 4 рет немесе 1 г күніне 2рет тамақтанудың соңында, 7-14 күн қабылдайды.
Висмуттың туындылары – кілегей қабықтың бетінде пленка түзіп, НР-дің жабысуына (адгезиясына ) жол бермейді, сонымен бірге бактериялық мембраналарды бұзып, жергілікті бактерицидтік әсер етеді. Висмут туындыларының ең қолайлысы – коллоидтық субцитраты(де-нол).
Де—нол, вентрисол – 120 мг 4 рет немесе 108 мг 5 рет, болмаса 240 мг күніне 2 рет ашқарында, тамақтанудан 30 минут бұрын немесе 2 сағат кейін беріледі. Емнің ұзақтығы -7-14 күн.
Эрадикацияны жасау жобалары:
7-10 күндік «үшқұрамдық ем» жобаларының схемалары:
1 схема.
1.омепразол 20 мг немесе ланзопразол 30 мг 2 рет;
- метронидазол 400 мг 2 рет;
- Кларитромицин 250-500 мг 2 рет немесе амоксициллин 500 мг 4 рет, немесе 1г 2 рет ,немесе екеуін жұптастырып: кларитромицин 500 мг+ амоксициллин 1г күніне 2 рет.
Соңғы кездерде үшқұрамдық емнің (ремиссияға жету) және емнің нәтижесін бекітіп жалғастыру (ремиссияны бекіту ) принциптері қолданылуда:
1 схема.
Үшқұрамдық ем (контролок, клацид, клион).
Ремиссияға жету: емнің алдында 1-2 тәулік контролоктың бір өзін 40 мг 2 рет ішкізеді; оның мақсаты — тереңдікте жатқан НР-ді бері шығару; содан кейін 3-4-ші күндерден бастап 7 тәулік эрадикацияны жүргізеді:
Контролок 40 мг 2 рет; клацид 500 мг 2 рет; клион 500 мг 2 рет.
Ремиссияны бекіту: контролок 40 мг таңертең бір рет, 2-3 апта.
- 4. Физиотерапия. Аурудың өршуі басыла келген кезде парафиндік немесе озокериттік аппликацияларды жасайды. Ұзақ жазылмайтын жараларда ГБО әсері тиімді.
