Реферат. Болезнь иценко – кушинга

План

 

 

1. Болезнь иценко – кушинга
2. Этиология, потогенез
3. Клиническая картина, диагностика
4. Лечение
5. Использованные литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО – КУШИНГА

 

Болезнь Иценко — Кушинга — тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное нарушением регуляторных механизмов, контролирующих функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, с включением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников. Заболевание возникай чаще у женщин. Больший процент составляют больные в возрасте 20—40 лет.

Этиология. Полагают, что развитию заболевания способствуют следующие факторы: черепно-мозговая или психическая травма, инфекционные болезни, особенно нейроинфекции (энцефалит, менингит, арахноэнцефалит), интоксикация, опухоль гипофиза, беременность, роды, гормональная перестройка климакса

Считают, что в. одних случаях перечисленные факторы могут явиться причиной заболевания, в других — лишь провоцировать  его а в третьих — сопутствовать процессу, не играя какой-либо роли в ею возникновении. В последние годы предполагают роль иммунологических факторов в развитии болезни Иценко — Кушинга. Имеются сообщения о »Шейных случаях этой болезни. При семейных обследованиях отмечены одинаковая частота выявляемости гаплотипов А1 — В8, A3 — g7, All — В35. А9 — В18, А2 — В7 и А10 — В40 у пробандов и их родителей- Полагают, что гаплотипы А9 — В IS, B27 — DR.4, В27 — DR5, DR4, DK7 можно рассматривать как специ­фические для болезни Иценко — Кушинга, так как их ассоци­ации с другими заболеваниями не установлены. Считают, что риск развития болезни Иценко — Кушинга увеличивается в 2— 3 раза при наличии и фенотипе HLA — DR5, если имеется од­новременное сочетание с антигенами DR4 или DR7 (А. П. Ка­линин и др.).

Патогенез. Патогенез заболевания связывают с нарушением регуляторных механизмов, которые контролируют функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Эти наруше­ния происходят в ЦНС на уровне серотониновых и дофамино­вых рецепторов. У здоровых людей серотонин повышает актив­ность  системы   кортикотропин-рилизинг-гормон   (КРГ) — АКТГ — кортизол, а дофамин, вероятно, ее тормозит. Отме­чено, что при болезни Иценко — Кушинга снижено тормозя­щее влияние дофаминовых медиаторов. Полагают, что при этом заболевании в ЦНС изменяется не только концентрация серотонина и дофамина, но и чувствительность к ним рецепторов, В результате первичной патологии лимбических структур голов­ного мозга и нарушения медиаторного контроля секреции КРГ возникает избыточная секреция АКТГ, являющаяся патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усили­вает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры над почечников. При болезни Иценко — Кушинга снижается чув­ствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, в результате чего происходит одновременное повыше­ние секреции как АКТГ, так и кортизола.

Увеличение продукции глюкокортикоидов вследствие усиле­ния функции пучковой зоны коры надпочечников вызывает мышечную слабость, покраснение, мраморность, истончение и сухость кожных покровов, появление широких полос растяжения кожи (стрии), ожирение, остеопороз, артериальную гипертензию, пониженную резистентность организма к инфекциям, нарушение углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета (стероидного). Считают, что при болезни Иценко — Кушинга мышечная слабость обусловлена атрофией мышечной ткани (катаболическое действие избытка глюкотикоидов на белок в мышцах) и гипоканиемией. При избытке глюкокортикоидов вследствие нарушения ферментных систем  ускоряются процессы диссимиляции и дезаминировании амино­кислот, снижается количество аминокислот в мышцах. В ре­зультате этого увеличивается скорость распада белков и замедляется их синтез. Генез гипокалиемии при этой болезни связан также с избытком глюкокортикоидов. Последние способству­ют задержке натрия в организме, в результате чего усиливается выведение калия. Это приводит к значительному снижению содержания калия в мышечной ткани, мышце сердца, плазме и эритроцитах.

Считают, что сухость и истончение кожи, ее покраснение и мраморность обусловлены атрофией кожных покровов при по­вышенном катаболизме и снижении синтеза кологена, веду­щих к просвечиванию капилляров, а также пол и шита лей. По­явление полос растяжения (стрии) происходит вследствие ис­тончения кожи и быстрого отложения жира. Xарактерная окраска стрий обусловлена цветом сосудов, расположенных пол истонченной кожей, и полицитемией. Развитие ожирения и его избирательный характер обусловлены избыточной секрецией кортизола. Последний усиливает глюконеогенез увеличением образования глюкозы, которая используется для синтеза жиров Процесс липогенеза стимулируется повышенной секрецией инсулина. Вместе с тем при гиперсекреции кортизола и утилизаця глюкозы на периферии снижается. Генез при бо­лезни Иценко — Кушинга объясняют избыточной продукцией глюкокортикоидов. Последнее приводит к нарушению образо­вания белкового каркаса костной ткани с недосточним отложением вследствие этого солей кальция. Кортизол стимулирует резорбцию кальция из кости. Немаловажное значение, в генезе остеопороза имеет и уменьшение абсорбции кальция желудочно-кишечном тракте, что обусловлено торможением процессов гидроксилирования кальциферола. Наряду с 3 повышается выделение кальция с мочой. Таким образом геопороз при этой болезни возникает вследствие разрушав белковых компонентов кости и вторичной деминерализация.

Считают, что развитие артериальной гипертензии связано нарушениями центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса, повышением функции коры надпочечников (избыточная продукция глкокортикостероидов), вторичным альдесттеронизмом. электролитными нарушениями (гипернатриемия, гипокалиемия) и хроническим пиелонефритом. При длительной избыточной продукции кортизола про­водит увеличение содержания в крови ренина. Последний участвует в образовании ангиотензина и способствует повышению артериального давления. Существенную роль в генезе артери­альной гипертензии отводят также гиперпродукиии кортикостеpoна, 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона, которые наряду с кортизолом способствуют задержке натрия в организ­ме и повышению содержания воды в стенках артериол с умень­шением их просвета. Артериальной гипертензии способствует и повышение сосудистого тонуса. Это происходит вследствие по­терн калия мышечными клетками, изменяющей сосудистую ре-активность. Глюкокортикоиды потенцируют эффект катехоламинов на периферические сосуды. Считают, что в генезе ар­териальной гипертензии при болезни Иценко — Кушинга альдостерон имеет второстепенное значение. Вследствие избы­точной продукции глюкокортикоидов происходят угнетение им­мунобиологических процессов (подавление кортизолом выработ­ки антител), снижение сопротивляемости организма инфекци­ям. Развитию инфекции способствует также и нарушение углеводного обмена. В патогенезе сахарного диабета при этом заболевании придают большое значение избыточной секреции кортизола, глюкогона, соматостатина на фоне относительного дефицита инсулина и инсулинорезистентности. Нарушение уг­леводного обмена при болезни Иценко — Кушинга возникает прежде всего вследствие избыточной продукции глюкокортикоидои, угнетающих утилизацию глюкозы на периферии и повы­шающих глюконеогенез. При этом гипергликемия возникает, несмотря на повышенное содержание инсулина в крови. Пола­гают, что снижение чувствительности к инсулину (инсулинио-резистентность) обусловлено уменьшением к нему количества рецепторов.

Нарушения функции половых желез у женщин при болезни Иценко — Кушинга обусловлены снижением секреции гонадотропных гормонов (и повышением секреции тестостерона надпочечниками. Развитие амоноря при болезни Иценко — Кушинга связывают также и посредственным влиянием андрогенов на слизистую оболочку матки. Полагают, что снижение содержания гонадотропных Избыточной КРОВИ происходит вследствие угнетения их секреции их избыточной продукцией глюкокортикоидов и андрогенов. Гиперпродукций стероидов с андрогенными свойствами ведет к появлению акне, иногда к развитию гипертрихоза. Понижение либидо и потенции у мужчин при болезни Иценко — Кушинга обусловлено снижением содержания тестостерона в сыворотке крови. Считают, что понижение секреции этого гормона происходит в результате непосредственного влияния на интерстициальные клетки (клетки Лейлига) кортизол уменьшающего их ответную реакцию на стимуляцию ЛТ.

Патологическая анатомия. В передней доле гипофиза чащ всего находят базофильную аденому, гиперплазию базофильн их клеток, реже — аденокарциному, зозипофильную или хромофобную аденому. Гистологически обнаруживают резко выражнную дегенерацию нервных клеток гипоталамуса с наибольшей выраженностью поражения в супраоптическом, паравентрикулярном и туберальном ядрах с полным или почти полным отсутствием нейросекрета в задней доле гипофиза. В коре головного мозга, подкорковых узлах и стволовой части мозга наблюдают циркуляторные расстройства и дистрофические изменения в нейронах. Отмечают гиперплазию и гипертрофию коры над почечников (диффузную и диффузно-узелковую, захватывающую в основном их пучковую зону), островкового аппарата под желудочной железы с отдельными сильно гипертрофированными в клетками, гипофункцию щитовидной железы. Наблюдается значительная атрофия подовых желез, В сердечно-сосудистой системе отмечаются атеросклеротические изменении. Патоморфологические изменения в печени представлении ее жировой инфильтрацией с поражением центральных участов долек.

При гистологическом исследовании кожи обнаруживают растяжение и гибель эластических и коллагеновых волокон, истончение эпидермиса. В последнем почти нет сосочков.

Классификация. К. И. Марова рекомендует различать болезнь Иценко — Кушинга по степени тяжести и течению.

Болезнь Иценко — Кушинга может разбиваться в легкой, средней и тяжелой форме. При легкой форме симптомы заболевания выражены умеренно, менструальный цикл иногда сохранен остеопороз может отсутствовать. Средняя слепень тяжести характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания осложнений. К группе с тяжелой формой заболевания относить больных, у которых наряду с яркой клинической картинно заболевания имеются осложнения профессирующая мышечна слабость вследствие атрофии мышц и гипокалиемии, папчного переломы костей, -сердечно-легочная недостаточность гипертоническая почка, тяжелые психические расстройства и т.д

Болезнь Иценко — Кушинга может быть прогрессирующей,  или горпидной. При профессирующем течении симптом заболевания и осложнения нарастаю: быстро (в течение нескольких месяцев). Торпидное течение характеризуется постепенном развитием заболевания (в течение нескольких лет).

Клиническая картина. Заболевания чаше развивается постепенно. Больные предъявляют Жалобы на мышечную слабость, головную боль, боли в спине и конечностях, нарушение менст­руального цикла, понижение либидо и потенции, изменение внешности, цвета лица, ожире­ние, сонливость, апатию, пло­хую сообразительность. При осмотре отмечается избиратель­ная локализация жира на лице (лицо лунообразное, багрово-красное), груди, животе, шее, нал VII шейным позвонком («климактерический горбик») в сочетании с относительно тон­кими конечностями. Кожа обычно поражена акне, фурункулами. Она сухая, шелу­шащаяся, с багрово-мраморным рисунком. На коже живота, плеч, молочных желез, внут­ренних поверхностей бедер и Других частей тела — широкие дистрофические полосы растя­жения красновато-фиолетового цвета (стрии). В некоторых случая возможна пигментация кожных покровов (в области шеи, локтей, живота), что обусловлено избыточным отложением Панина в коже вследствие повышенной секреции АКТГ, липотропина и МСГ. Легко возникают внутрикожные кровоизлияние даже при незначительных травмах, что обусловлено лечением кожи и повышенной ломкостью капилляров у женщин нередко отмечается оволосение по мужскому (гирсутитизм) с выпадением волос на голове. На лице преобладает ушковых волос. Иногда обмечается вирильный феминизаций телосложения. У мужчин могут наблюдаться некоторая фиминизация уменьшение роста волос на лице и выпадение их на теле.

Костная система. Нередко возникают деформация и переломы костей, сопровождающиеся болями различной интен­сивности и длительности. Костные изменения обычно не соот­ветствуют выраженности болевой реакции. Иногда боли отсутствуют даже при множественных переломах. Снижение больевой чувствительности при переломах объясняют аналгезируюшим эффектом избытка в-эндорфинов. Изменения в костях — следствие остеопороза, который нередко является ведущим симптома заболевания. Наиболее часто остеопороз отмечается в позвоночнике (грудной и поясничный отделы), черепе, ребрах, грудине. Иногда остеопороз развивается в трубчатых и плоских костях, что может указывать на большую тяжесть заболевания.

Иценко — Кушинга в детском возрасте, помимо остеопороза, приводит также к задержке роста и дифференцировке скилета. Задержка роста в детском возрасте обусловлена в основном катаболизмом белка вследствие гиперкортицизма. В результате избытка кортизола происходит торможение развития эпифизарных хрящей.

Сердечно-сосудистая система. Наблюдаются тахи­кардия, расширение границы сердца влево, систолический шум верхушки и акцент II тона над аортой. Отмечаются артери­альная гипертензия с высоким систолическим и диастолическим давлением, повышенное венозное давление. Артериальная гипертензия и нарушение метаболизма в сердечной мышце не­редко приводят к развитию хронической недостаточности кро­вообращения. Очаговые изменения миокарда при болезни Иценко Кушинга объясняют в основном избыточной продукцией глюкокортикоидов, а также гипертензией большого круга кро­вообращения, приводящей к гипертрофии левого желудочка и относительной коронарной недостаточности. Дефицит калия, возникающий при избыточной продукции кортизона, а иногда и альдостерона, лежит в основе развития электролитно-стероидной кардиопатии с некрозом. На ЭКГ изменения такие же, как при соответствующих стадиях и фазах гипертонической бо­лезни: плевограмма, понижение зубца Т, удлинения интервала Q — Т, понижение сегмента ST и т.д.

Органы дыхания. Нередко возникают бронхиты, пнев­монии, туберкулез.

Органы пищеварения. Могут наблюдаться изжога, боли в подложечной области, хронический гиперацидный гаст­рит. Нередко обнаруживаются гастродуоденальные язвы («стеро­идная язва»). Иногда возникает желудочное кровотечение. От­мечается нарушение антитоксической, синтетической, галакто-зофиксирующей, холестеринэсте-рифицирующей функций печени.

Почки и мочевы водящие пути. Понижается клубочковая фильтрация, и уменьшается скорость почечного кровото­ка. Нередко обнаруживаются камни, возникновение которых также обусловлено избытком в организме глюкокортикоидов.

Последние вызывают декальцинацию скелета и снижение эксреции лимонной кислоты. В результате этого возникают гиперкальциурия и мочевые камни (уролитиаз). Последние превятствуют нормальному оттоку мочи и лимфы от почек, вызывают благоприятное условия внутри почечного кровообращения, что создает в благоприятное условия для внедрения и размножения бактерий в почках. Нередко развиваются пиелонефрит, характеризую­щей хроническим, латентным течением, и мочекаменная болезнь несмотря на адекватную терапию, полной нормой-функционального состояния почек и ремиссии пиелонефрита обычно не наступает. При длительной артериальной гипертензии развивается нефросклероз, который в далеко защедших случаях осложняется почечной недостаточностью вплоть до развития уремии. Поражение почек усугубляет артериальную гипертензию, о чем свидетельствуют повышение выделения ренина и прямая корреляция между содержанием ренина в плазме и величиной артериального давления.

Нервно-мышечная система и психика. Невроло­гические нарушения могут быть представлены в виде амиотрофического, болевого, пирамидного, стволово-мозжечкового и сочетанного синдромов. Наиболее постоянными при этом заболевании являются амиотрофический и болевой синдромы. Они возникают вследствие интоксикации организма избыточным количеством кортикостероидов и Moгyт подвергаться обратному развитию вплоть до полного исчезновения при адекватной терапии. Амиотрофический синдром (стероидная миопатия) характеризуется похуданием и атрофией мышц и проксимальных отделах конечностей с выраженным снижением их силы. При болевом синдроме боли часто бывают такой силы, что ограничивают передвижение больных. Считают, что глав­ной причиной болевого синдрома является сдавление спинно­мозговых корешков вследствие как остеопороза с деформацией межпозвоночных отверстий, так и отека самих корешков в ре­зультате интоксикации избытком кортикостероидов.

Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы встречаются реже и возникают при большей длительности заболевания (4— 10 лет). Развитие этих синдромов связывают с изменениями в мозге вследствие артериальной и внутричерепной гипертензии. Последние развиваются вторично на фоне гиперкортицизма. Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы необратимы. При пирамидном синдроме на одной и той же стороне тела мо­жет наблюдаться сухожильная гиперрефлексия в сочетании с центральным парезом VII и XII пар черепных нервов или соче­тание сухожильной гиперрефлексии на одной стороне тела с цен­тральным парезом VII и XII пар черепных нервов на другой строне.

Стволово-мозжечковый синдром характеризуется нистагмом,  небольшой атаксией и дискоординацией, двусторонней слабостью VI пары черепных нервов, двусторонними патологическими рефлексами.

В развитии психических нарушений А.К.Добржанская выделяет неврастенический синдром, характерный для продромального периода, астеноди нам и чес кий — основной синдром на все» протяжении заболевания, депрессивный, эпилептиформный и ипохондрически-сенестопатический синдромы, которые могут иметь место в любом периоде заболевания. У больных снижаются память, сообразительность, интеллект,   развиваются вялость. Уменьшается величина эмоциональных колибаний в ответ на внешние раздражители; появляются упорные суццидальные мысли. При неблагоприятном течении заболевания возникает и интеллектуально мнестический синдром. Психические расстройства в основ­ном связывают с нарушением корково-подкорковых соотношение избыточным содержанием АКТГ, глюкокортикоидов и серотонина.

Эндокринная система. Секреция АКТГ гипофизом повышена, а С’ГГ. ЛГ, ФСГ, а нередко и ТТГ снижена. Функция щитовидные железы клинически обычно не нарушена. Увеличена секреция гиперплазированной корой надпочечников кортизона, кортикостсрона. альдостерона и андрогенов. Фун­кция поджелудочной железы усиливается, вследствие чего соответственно повышается секреция этими клетками глюкагона, инсулина и соматостатяна. Стероидный сахарный диабет отличается резистенностью к инсулину, бла­гоприятностью течения, о чем свидетельствует, в частности, редкое развитие кетоацидоза. Компенсация стероидного диабет достигается обычно назначением диеты и пероральных сахароснижаюих препаратов. Половая функция понижена вплоть по импотенции у мужчин. У женщин снижается либидо, нару­шается менструальный цикл, иногда наступает аменорея. На­блюдается атрофия матки, яичников, молочных желез.

Иммунная система. При болезни Иценко — Кушикга развивается вторичный иммунодефицит, который обусловлен подавлением кортикостсроидами специфического иммунитета. Происходить уменьшение общего количества лимфоцитов, сни­жение и интерфероновой активности, уменьшение количества Т- и В-лимфоцитои в крови и селезенке, инволюция лимфондной ткани. Вследствие вторичного иммунодефицита возникают гнойничковые поряжения кожи, трофические язвы, хронический пиелонефрит, может развиться сепсис Клинические признаки и частота их встречаемости при гипокортизми.

Лабораторные данные. В крови нередко отмечаются гипергемоглобиниемия трофильный лейкопиемия и лимфоцитопения в активной стадии болезни наблюдаются повышение концентрации фибриногена, фибринолитической активности крови с одновременно гипергепариней, что является одной из причин развития гиморагические осложнений. Нередки гиперхолестеринемия, гиперальбуминемия. гиперглобулинемий, гипернатриемия, гиперхлоремил, гипокалиемия. Отмечается гипофосфатемия, снижена активность щелочной фосфатазья (ШФ) — один из факторов развития остеопороза. Часто регистрируются пониженная толерантность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия (стероидный сахарный диабет). Нередко плазме крови повышено содержание АКТГ, в-глипотропина в-эндорфина, кортизола, ренина. В моче появляются белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Повышается выделение с мочой свободного кортизола. В активной стадии болезни Иценко — Кушинга суточный ритм АКТГ и кортиз, извращен. Содержание АКТГ и кортикостероидов в плазме крови повышается к вечеру, максимальные показатели ее на­блюдаются ночью и минимальные — в утренние часы. Выделе­ние свободного кортизола с мочой в ночное время преобладает над его выделением в утренние часы.

Лучевая диагностика. На краниограмме — остсопороз костей черепа. Размеры турецкого седла обычно не изменен в области его спинки остеопороз. В некоторых слу­чаях (макроаденома гипофиза) турецкое седло увеличено. Для выявления микроаденомы гипофиза используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ). Для бола- ни Иценко — Кушшма характерен выраженный остеопороз тел позвонков («рыбьи позвонки»).

При исследовании надпочечников применяют КТ (рис. 19, 20). MPT КТ является безопасным и достаточно информатив­ным методом визуализации надпочечников. Она дает возможность определить не только величину и форму надпочечников, но и их структуру. MРT — весьма информативный метод исследования, позволяющий по цвету отличить надпочечник от окружающей жировой клетчатки и оценить его размеры и структуру.

Литографическое исследование надпочечников проводят с одновременным определением содержания гормонов в крови, взятой из нашючечниковых вен. Этот метод достаточно инфор­мативен, однако не всегда безопасен для больных.

Для исключения опухоли надпочечников иногда применяют их радиоизотопную визуализацию. С этой целью внутривенно 19-йодхолестерол, меченный. При наличии опу­холи при сканировании выявляется только пораженный надпо­чечник, так как 19-йодхолестерол накапливается в основном в опухоли. Резкое снижение включения 19-йодхолестерол а в ткань противоположного надпочечника обусловлено угнетением продук­ции ЛКТГ кортизолом, избыточно секретируемым опухолью над­почечник. Для выявления увеличения надпочечников исполь­зуют также и ультразвуковую томографию, однако она не всегда информативна.

Диагностические пробы. Для дифференциальной ди­агностики болезни Иценко — Кушинга и синдрома Кушинга можно использовать пробы с метопироном и дексаметазоном (проба Лиддла).

Метоп ирон назначают внутрь по 750 мг каждые 6 ч в тече­ние 2 сут. Накануне приема метопирона и в течение вторых суток собирают мочу для определения содержания 17-ОКС. Принцип пробы состоит в том, что метопирон избирательно блокирует 11-р-гидроксилазу в коре надпочечников, в резуль­тате него нарушается биосинтез коргизола, альдостерона, кортмостерона. Снижение в крови содержания кортизола приво­дит к повышению содержания АКТГ (по принципу обратной связи). Последний стимулирует выработку надпочечниками 17-ОКС дезокси-КС, который не тормозит секрецию АКТГ гипофизом, но выделяется с мочой в виде 17-ОКС.

При болезни Иценко — Кушинга вследствие активности гипотамо-гипофизарной системы после приема метопирона экскреция 17-ОКС с мочой повышается в 2—3 раза, что связано со стимуляцией ЛКТГ функции коры надпочечников. При син­дроме Кушинга, обусловленном опухолью коры надпочечников, усиления экскреции 17-ОКС с мочой не изменяется.

Диагноз и дифференциальный диагноз болезни Иценко — Кушинга ставят преимущественно на основании данных осмотра (избирательная локализация жира в со станиц с относительно тонкими конечностями и атрофичным ягогицами нами, багрово-красное лунообразное лицо, гирсукизм, морный рисунок кожи на руках и ногах, широкие краснавато-фиолетовые стрии, локализующиеся в основном па коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер высоких показателей как систолического, так и диастолического артериального давления. Используют дополнительные методы исследования, включающие в мерную очередь рентге­нодиагностику, КГ и МРТ (выраженный остепорозкостей черепа и особенно спинки турецкого седла, тел позвонков, пре­имущественно пояснично-грудного отдела, гиперплазия обоих надпочечников).

Болезнь Иценко — Кушинга дифференцируют от синя Кушинга, обусловленного либо гормонально-активной опухолью коры надпочечника (глюкостерома), либо эктопированиым АКТГ-синдромом, который может развиться у больных со зла качественными новообразованиями вследствия продукции опу­холевыми клетками биологически активного АКТГ и АКЛТ подобных веществ (бронхогенный рак, рак легких, величина железы, желудка, пищевода, средостения, желчного пузыря печени, щитовидной железы, поджелудочной железы, мозгового вещества надпочечников, матки, яичников и др.) Болея Иценко — Кушинга следует отличать от гипоталамического синдрома пубертатного периода, а также от ожирения, протеищего с артериальной гипертензией, нарушением углевой обмена и у женщин — с нарушением. В некоторых случаях болезнь Иценко — Кушиша дифферцируют 01 синдрома Кушинга, обусловленного длительной приемом глюкокордикоидов.

В отличие от болезни Иценко — Кушимга при глюкостроме на рентгенограмме отмечается односторонняя опухоли почечника с одновременной гипоплазией над почечника.

При дифференциальной диагнос­тике болезни Иценко — Кушинга и эктопия про ванного АКТГ-синдрома следует учитывать, что последний чаше развивается у мужчин, характе­ризуется злокачественным течением, более высоким базальным содержани­ем АКТГ (обычно более 200 пг/мл), обшего кортизола и крови и свобод­ного кортизола в моче и, как прави­ло, отрицательной пробой с дексаметазоном.

Глюталамический синдром пубер­татного периода формируется у под­ростков, чаше с предшествующим ожирением. Для него характерны доброкачественное течение, ускоре­ние физического и полового разви­тия, нередко развитие у юношей дву­сторонней гинекомастии, отсутствие изменений структуры костей при на­личии на коже множественных узких полос розово-красного цвета — стрии, лабильность артериального давления и углеводного обмена, как правило, неизмененные размеры надпочечников, Увеличение яичников и изменение их формы, положительная (как и у здоровых) реакция на дексаметазон при проведении с им малой пробы Лиддла. При гипоталамическом синдроме пупертапного периода нередко определяются обызвествления твердой оболочки головного мозга и гиперостозы костей свода черепа.

Симптомы болезни Иценко — Кушинга могут возникнуть при «ложном» гиперкортицизме вследствие хронического алкоголизма. Однако развитие гиперкортицизма в этом случае обусловлено нарушением функции печени и извращен­ным метаболизмом гормонов. Предполагают, что метаболиты  алкоголя стимулируют функцию коры надпочечников и изменяют концентрацию биогенных аминов мозга, принимающие участие в регуляции секреции АКТГ гипофизом.

Лечение. При болезни Иценко — Кушинга предусматрива­ется нормализация гипоталамических нарушений, секреции АКТГ, кортикостероидов и нарушенного обмена веществ Методы лечения: дистанционное облучение гипоталамо-гипофизарной области (у-терапия, протонотерапия), хирургический и медикаментозный.

Лучевая терапия. Гамма и протонотерапию обычно на­значают при легкой и средней тяжести заболевания, it также при ясной клинической картине болезни Иценко — Кушинга и рент­генологически выявленной опухоли гипофиза, Курсовая доза у-терапии составляет 40—50 Гр. Протонотерапию (стереотаксическое облучение гипофиза узким протонным пучком) прово­дят одномоментно в дозе 80—100 Гр на курс.

Клиническая ремиссия после лучевой терапии наступает обычно через 6—8 мес. Это проявляетея в нормализации мас­сы тела, уменьшении трофических изменений кожи, нормали­зации менструального цикла, снижении артериального давле­ния и гипергликемии, нормализации костной ткани. Однако, несмотря на клиническую ремиссию, экскреция с мочой I7-OKC у большинства больных остается повышенной.

Хирургическое лечение. При болезни Иценко -Кушинга средней тяжести обычно применяют комбинированное лечение — одностороннюю адреналэктомию в сочетании с пос­ледующим облучением гипоталамо-гипофизарной области (геле-гамма-терапии, протонотерапия). При тяжелой форме заболе­вания проводят двустороннюю тотальную адреналэктомию в сочетании с аутотрансплантацией участков коры надпочечников в подкожную клетчатку, что позволяет снизить заместительную лозу кортикостероидов и повысить толерантность к дефициту их к организме. Двусторонняя тотальная адреналэктомия произво-1игся в два этапа с промежутком в 3—4 нед и последующим систематическим применением поддерживающих доз глюкокортикоидов (гидрокортизон — по 25—50 мг/сут, преднизолон — по 5-10 мг/сут н т.д.). Во избежание развития после двусторон­ней адреналэктомии синдрома Нельсона (хроническая надпочеч-никовая недостаточность, резкая пигментация кожных покро­вов, аденома гипофиза) необходима постоянная адекватная за­местительная терапия кортикостероидами в комбинации с блокаторами секреции ЛКТГ.

При развитии опухоли гипофиза, повреждающей зрительные пути, показаны гипофизэктомия, электрокоагуляция или пере­резка ножки гипофиза. Перспективным методом лечения при болезни Иценко — Кушинга является селективная аденомэктония гипофиза. После удаления микро- или макроаденомы ги­пофиза выздоровление наступает у абсолютного большинства больных. И некоторых случаях при лечении болезни Иценко — Кушинга используют криохирургию — разрушение аденомы ги­пофиза путем применения холода (жидкого азота).

Лекарственная терапия. При болезни Иценко — Ку­шинга применяют и лекарственные средства, которые обычно назначают в дополнение к другим видам лечения. Использова­ние комбинированной терапии позволяет получить ремиссию заболевания за более короткое время. Лекарственная терапия направления на снижение функции гипофиза и надпочечников.

Хлодитан (1-(орто-хлорфенил)-пара-хлорфенил) 2,2 дихлор-этан— эффективный отечественный препарат, синтзирированный в 1965 г. в Киевском НИИ эндокринологии, Хлодитан избирательно поражает кору надпочечников, вызывая атрофию и дегенерацию клеток пучковой и сетчатой юн. тормозит секре­цию глюкортикоидов и андрогенное, а также угнетаем ответную реакцию надпочечников на АКТГ. Лечение проводят под  контролем содержания АКТГ и кортикостероидов и плазме крови J и свободного кортизола в моче. Хлодитад применяют при не­полной ремиссия после лучевой терапии или в сочетании ее с односторонней адреналэктомией (обычно при средней степени тяжести заболевания). В этих случаях хлодитан назначают по 3—5 г в сутки до нормализации функции коры надпочечников с последующим его приемом по 1—2 г в сутки в течение 6—12 мес. Хлодитан иди аминоглютетимид (элиптен приметен) можно применять также и с целью пормализин функции коры надпочечников при предоперационной подготовке тяжелобольных к односторонней или двусторонней адреналэктомии. Аминоглютетимид назначают по 1 — 1,5 г в сутки.

Симптоматическая терапия при болезни Иценко — Кушинга предусматривает устранение нарушений углеводного белкового и электролитного обмена, лечение артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой недостаточности остеопороз пиелонефрита, гнойных осложнений и психических нарушений.

При наличии у женщин аменореи проводят циклическую те­рапию половыми гормонами. Нарушения сердечно-сосудистой системы лечат по принципу терапии хронической сердечно-со­судистой недостаточности: назначают диету с ограничением жи­ров, углеводов, натрия и жидкости. При иммунодефиците ис­пользуют препараты, стимулирующие процессы иммунитета, — тималин, Т-активин и др. Тималин стимулирует иммунологи­ческую реактивность организма, регулирует количество Т-лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, Усиливает фагоцитоз. Тималин назначают внутримышечно по 20 мг ежедневно курсами по,20 дней 2 раза в год.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Использованные литературы

 

1. В.В.Патонкин Эндикринология. Москва, 1999 г.
2. mail.ru
3. google.kz