Генитальный кандидоз диагностика, клиника, лечение
Грибковые инфекции представляют собой одну из ведущих групп заболеваний в мире. По данным ВОЗ, каждый пятый житель планеты страдает каким-либо микозом. Частота этих инфекций имеет тенденцию к росту, что связано с ухудшением экологической ситуации, широким применением антибиотиков, цитостатиков, иммунодепрессантов, а также с увеличением числа больных с нарушениями иммунной системы. На удельный вес грибковых осложнений в общей структуре инфекционных заболеваний в последние годы влияет также то, что пациенты часто прибегают к самолечению, применяя сильнодействующие химиопрепараты, гормоны в неадекватных дозах и другие средства, что приводит к развитию дисбактериоза, нарушению обмена веществ и снижению иммунитета. Все эти факторы способствуют активации условно-патогенной грибковой флоры на коже, в полости рта, дыхательной и выделительной системах, желудочно-кишечном тракте, гениталиях.
В настоящее время описано и включено в определители более 120 тыс. видов макро- и микроскопических грибов. В основном это сапрофиты, населяющие почву, контаминирующие жилые, производственные и больничные помещения, пищевые продукты. В качестве возбудителей заболеваний кожи и ее придатков, слизистых оболочек, а также внутренних органов описано около 500 видов грибов, из которых 100 наиболее часто выделяемых относят к четырем классам грибов: зигомицетам, аскомицетам, базидиомицетам и дейтеромицетам.
За последние годы особенно возросла распространенность кандидозных инфекций: грибы рода Candida стали четвертыми в ряду наиболее часто встречающихся микроорганизмов, выделяемых из крови госпитализированных пациентов. Тенденции, которые ассоциируются с этим ростом, включают сдвиг в распространенности видов Candida в пользу non-albicans, а также появление возбудителей кандидоза, устойчивых как к амфотерицину, так и к новейшим азолам.
Реальную клиническую значимость приобрела проблема вагинального кандидоза, частота которого составляет 40-45% в структуре инфекционной патологии женских половых путей. Данные мировой литературы говорят о том, что почти 75% женщин детородного возраста, как минимум, один раз в жизни переносят эпизод вагинального кандидоза. Можно предположить, что в Украине почти 7 из 9 миллионов женщин репродуктивного возраста знакомы с проблемой вагинального кандидоза.
Наиболее частым возбудителем заболевания является Candida albicans. Этот вид гриба обнаруживается в 84-95% случаев клинически выраженного генитального кандидоза. Реже причиной заболевания становятся грибы рода Torulopsis в чистой культуре или в ассоциации с Candida albicans.
Грибы кандида — аэробы — относятся к условно-патогенным возбудителям. Это нередко сапрофиты слизистых оболочек полости рта, кишечника, влагалища и кожи. Грибы кандида могут быть обнаружены во влагалище у практически здоровых женщин, не имеющих клинических признаков кольпита и других гинекологических заболеваний. Кандидоносительство наблюдается у 3-5% обследованных женщин.
Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при непосредственном контакте с экзогенными источниками инфекции (больные, носители), через инфицированные предметы. Заражение возможно при половых контактах, но этот путь инфицирования к числу основных не относится. Развитию кандидозного кольпита (цервицита, вульвита и других) способствуют изменения в организме, снижающие его защитные силы. Обычно заболевание развивается на фоне гормонального дисбаланса, нарушения метаболизма белков, углеводов, витаминов, встречается нередко у лиц, страдающих хроническими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, заболевания органов пищеварения и другие). К предрасполагающим факторам также относят эрозию шейки матки, эндометриоз, сальпингофорит, беременность, железодефицитную анемию.
Кандидоз развивается преимущественно у женщин в репродуктивном возрасте, но возможен и в постменопаузальном, пубертатном и даже в детском возрасте. У беременных кандидоз (включая носительство) выявляется чаще, что связано с изменениями в эндокринной и других системах, возникающими во время беременности.
Генитальному кандидозу нередко сопутствуют бессимптомная кандидоурия, уретрит и другие заболевания мочевых путей.
В патогенезе генитального кандидоза определенную роль играет длительное использование гормональных (пероральных) контрацептивов, влияющих на соотношение гормонов, регулирующих репродуктивную функцию. Существенное значение в патогенезе кандидоза имеет дисбактериоз, развивающийся вследствие применения антибиотиков, кортикостероидных гормонов и иммунодепрессантов.
- Monif (1985) предлагает выделять следующие виды кандидозного вульвовагинита:
- первичный;
- антибиотикозависимый, развившийся на фоне терапии антибиотиками разных заболеваний;
- связанный с изменениями в разных системах организма (прием эстрогенов, контрацептивных средств, сахарный диабет, изменения в иммунной системе, беременность и другие).
Генитальный кандидоз характеризуется в основном поражением слизистой оболочки влагалища (кольпит), многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки (цервицит), вульвы (вульвит).
Воспалительный процесс возникает на фоне снижения защитных сил организма, способствующего проявлению патогенных свойств сапрофитной грибковой флоры. Грибы приобретают адгезивные свойства: прикрепляются к поверхностному слою эпителия, внедряются в него, вызывая ответную воспалительную реакцию, десквамацию поверхностных эпителиальных клеток. При высокой патогенности возбудители проникают в интра- и субэпителиальные слои, даже в мышечную оболочку. В крайне тяжелых случаях возможна диссеминация кандидоза. Однако обычно генитальный кандидоз проявляется поражением слизистых оболочек без глубокой инвазии возбудителя и диссеминации процесса.
На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida взаимодействуют с различными микробами. Лактобациллы тормозят рост грибов, подавление нормальной флоры усиливает их размножение. Возможно сосуществование грибов с трихомонадами и гонококками. Иммунный ответ при генитальном кандидозе изучен недостаточно, сведения о реакциях гуморального и клеточного иммунитета противоречивы. Защитную роль против кандидозной инфекции играют фагоцитирующие клетки, среди которых преобладают нейтрофилы, проникающие в толщу пораженного эпителия.
Клинические проявления генитального кандидоза в основном сводятся к жалобам на зуд и выделения. Они могут быть жидкими, профузными с примесью творожистых включений или густыми, мазеподобными, зеленовато-белого цвета. Отмечается зависимость между степенью распространенности процесса и количеством выделений из влагалища. Выделения при кандидозе имеют кисловатый, неприятный запах.
Частым симптомом кандидоза половых органов является зуд, особенно сильный при поражении вульвы. Зуд бывает постоянным или беспокоящим во второй половине дня, вечером и ночью, усиливается после длительной ходьбы и во время менструации. Сильный зуд приводит к бессоннице и связанным с ней расстройствам нервной системы.
Зуд и жжение при мочеиспускании (вульвит, расчесы) могут вызвать задержку мочи и инфицирование мочевых путей. Иногда зуд — единственная жалоба при кольпите и цервиците, обусловленных кандидамикозом.
Характерный признак заболевания — налеты серовато-белого цвета на пораженной слизистой оболочке влагалища и эктоцервиксе, которые могут быть точечными или несколько крупнее (до 3-5 мм), имеют округлые или неправильные очертания, располагаются изолированно или сливаются друг с другом, состоят из псевдомицелия гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов (обычно сегментоядерных). Слизистая оболочка в острой стадии заболевания гиперемирована, отечна, в хронической стадии имеет обычную окраску.
В острой стадии налеты снимаются с трудом, в состоянии ремиссии — легко. На их месте после удаления остается сильно гиперемированная слизистая оболочка, склонная к кровоточивости. При выраженном кандидозе такие изменения локализуются в области малых и больших половых губ, клитора, вокруг наружного отверстия уретры, в хронической стадии указанные симптомы менее выражены.
Стертые формы заболевания протекают с самого начала малосимптомно: обычно это непостоянный неинтенсивный зуд или выделения, почти не беспокоящие женщину.
Течение кандидоза длительное, заболевание нередко длится месяцы и даже годы. Обострения чаще всего совпадают по времени с менструацией или интеркуррентным заболеванием. Лечение не всегда дает стойкий результат, после курса терапии возможны рецидивы, особенно при наличии других очагов кандидоза в организме (реинфекция).
Распознаванию кандидоза способствуют типичные клинические симптомы (зуд, бели, характерные налеты и другие), выявляемые при опросе, осмотре при помощи зеркал и кольпоскопии. Однако точный диагноз устанавливают при использовании специальных методов исследования. Самым распространенным методом является микроскопия налетов, которые снимают с пораженных слизистых оболочек металлической петлей (исследуют препараты, неокрашенные и окрашенные по Граму, Романовскому). Проводят также посев материала на питательную среду с последующей идентификацией полученной культуры грибов (по морфологическим и другим признакам), используют и серологические методы.
Аллергическая кожная проба имеет диагностическое значение при диаметре папулы и эритемы 0,5-1 см. Наиболее надежна комплексная диагностика, включающая культуральный и серологические методы. Необходимость гистологического исследования возникает лишь при отсутствии точных результатов микроскопического, культурального и других методов исследования.
Лечение вагинального кандидоза должно быть комплексным, направленным на ликвидацию возбудителя, включать терапию сопутствующих заболеваний. Половым партнерам лечение проводят в случаях персистенции или рецидивов инфекции у женщин, даже при отсутствии симптомов заболевания.
Решающее значение в терапии вагинального кандидоза имеют противогрибковые препараты, как применяемые местно, так и системные антифунгиальные средства. Местно назначают свечи, вагинальные таблетки, гели, кремы, спринцевания 2% раствором натрия гидрокарбоната, калия перманганата (1:5000), введения во влагалище тампонов, смоченных 10-20% раствором натрия тетрабората в глицерине. Эффективны мази с противомикозными средствами: нистатином, леворином, клотримазолом, микозолоном, терконазолом, бутоконазолом, тиоконазолом, которые назначают на ночь на протяжении 3–7 дней. Таблетки, свечи вводят один раз в день (на ночь) в задний свод влагалища с помощью специального аппликатора; вульву обрабатывают кремом, мазью или гелем. Клотримазоловый крем (1%) используют также для инстилляции в уретру ежедневно на протяжении 5-6 дней. Во время беременности крем и таблетки, содержащие клотримазол, не используют, а рекомендуют такие препараты, как Пимафуцин, Тержинан, Гино-Певарил.
Для лечения кандидозного вульвовагинита у девочек рекомендуют использование водорастворимых натриевых солей леворина или нистатина (20000 ЕД на 1 мл воды). Растворы вводят во влагалище с помощью тонкого резинового катетера ежедневно (1-2 раза в день) на протяжении 2-3 недель. Область вульвы смазывают фунгицидными кремами или мазями, используют также 1% раствор генцианового фиолетового и метиленового синего.
При длительном течении заболевания местные противомикозные препараты назначают на протяжении 14-28 дней, по показаниям и во время следующего менструального цикла. Как правило, при местном применении препаратов в лечении вагинального кандидоза привычный ритм жизни пациентов нарушается, и многие не соблюдают режим лечения, что приводит к рецидивам заболевания. Кроме того, при местном лечении не охватывается вся поверхность и глубина слизистой, что, напротив, обеспечивают системные антимикотики, проникающие гематогенным путем в очаг воспаления. В случае резистентности к пролонгированной местной терапии необходимо назначение препаратов системного действия.
До недавнего времени парентерально широко назначались противогрибковые антибиотики леворин и нистатин, обладающие рядом нежелательных эффектов, таких как гепатотоксичность, снижение либидо, вкусовой чувствительности, резистентность со стороны возбудителя.
В последние годы разработаны новые антимикотики, лишенные этих побочных действий. Сегодня одним из основных системных препаратов для лечения вагинального кандидоза является производное триазола — флуконазол. Широкое его применение в клинической практике обусловлено выраженной противогрибковой активностью, низкой токсичностью, удобством применения препарата.
Флуконазол угнетает синтез грибковых стеролов, связывает группу гемазависимого от цитохрома Р450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост патогена. Флуконазол обладает высокой биодоступностью, после приема внутрь он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, его концентрация в крови составляет более 70% от уровня, достигаемого при внутривенном введении. Прием пищи не влияет на всасываемость, поэтому прием препарата не связан с едой, что выгодно отличает флуконазол от других антимикотических средств. Период полувыведения составляет около 30 часов, что позволяет назначать его один раз в сутки.
Течение грибковых заболеваний нередко сопровождается дефицитом витаминов в организме, поэтому в курс лечения необходимо включать поливитамины и пищевые продукты, богатые ими. По показаниям применяют общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.
Лабораторная диагностика генитальных инфекций (клиническая лекция)
Неудачи применения репродукционных технологий могут зависеть, наряду с многими известными и пока неизвестными причинами, также и от микробных поражений половых органов мужчин и женщин. Диагностика их в силу частого бессимптомного течения инфекционного процесса базируется на лабораторных исследованиях. Если в отношении основных венерических болезней (сифилис, гонорея) существуют достаточно твердые диагностические критерии, то в отношении других агентов, передаваемых половым путем, такие критерии, хотя и существуют, но зачастую не выполняются.
Предпосылкой к лабораторной диагностике генитальных инфекций является знание нормальной микрофлоры половых органов, т.е. микробиоценоза гениталий. У женщин для определения микробиоценоза гениталий готовят препараты на предметных стеклах, обычно двух для двух способов окраски. На каждое из стекол помещают отделяемое заднего свода влагалища, шейки матки и дистального отдела уретры. Щеточкой, ватным тупфером или бактериологической петлей нанесенный материал распределяют тонким слоем. Одно стекло окрашивают по Граму, второе — 1% водным раствором метиленовой сини. Просмотр производят с помощью иммерсионного объектива ґ90 (окуляр ґ10 или ґ7). В нескольких полях зрения регистрируют количество клеток эпителия, лейкоцитов, слизи, наличие бактерий и их морфологические типы.
Нормальный физиологический микробиоценоз характеризуется присутствием слущенных клеток вагинального (цервикального или уретрального) эпителия, единичных в поле зрения лейкоцитов, умеренного количества слизи и доминированием среди бактерий крупных грамположительных палочек — лактобацилл. Это состояние с начала 20 столетия обозначают как I степень чистоты или R — I (R — Reinheit, от немецкого слова «чистота»).
R — II, т.е. вторая степень чистоты характерна для женщин, отмечающих наличие белей негнойного характера. При микроскопии мазков у таких женщин видно умеренное количество клеток эпителия, 5 — 10 лейкоцитов в поле зрения, небольшое количество лактобацилл и разные морфологические типы бактерий — грамположительные и грамотрицательные палочки и кокки (так называемая смешанная микрофлора). Иногда лактобациллы совсем не видны, а количество смешанной микрофлоры велико, иногда видны извитые формы — вибрионы (Mobiluncus). При посеве определяется рост анаэробных бесспоровых палочек и кокков, генитальных микоплазм (M. hominis, U. urealyticum). В резко выраженной форме эта картина микробиоценоза соответствует диагнозу бактериальный вагиноз.
R — III, т.е. третья степень чистоты или третья картина микробиоценоза, клинически проявляет себя наличием гнойных влагалищных выделений. В мазках-препаратах все поле зрения занято большим количеством дегенерированных лейкоцитов и разнообразных морфотипов бактерий с преобладанием грамположительных кокков. Лактобациллы, как правило, отсутствуют. Эта картина микробиоценоза требует применения посевов выделений на питательные среды, чтобы установить виды, а иногда и типы бактерий.
У мужчин для установления микробиоценоза микроскопические исследования не применяются, производится посев эякулята на кровяной агар. Рост бактерий в количестве, не превышающем 103 КОЕ/мл эякулята считается нормой, рост бактерий в большем количестве служит показанием для уточнения видового состава бактерий. Для диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, приняты рекомендации для всех лечебно-профилактических учреждений в России (1998 г.), материалы публикуются также в журнале «Инфекции, передаваемые половым путем». В этих методических материалах подчеркивается, что среди многочисленных видов микроорганизмов, передаваемых половым путем, приоритет отдается высоко значимым инфекциям. Не останавливаясь на диагностике сифилиса и СПИД, которыми занимаются специализированные лаборатории, обратим внимание на методы диагностики гонореи, хламидиоза, трихомоноза, генитального герпеса и венерических бородавок.
Многочисленные диагностические тесты, предложенные производственными предприятиями и фирмами, по большей части из-за высокой стоимости, недоступны для большинства диагностических лабораторий, поэтому рассмотрим наиболее простые, относительно недорогие, приемлемые для большинства лечебно-профилактических учреждений.
При диагностике гонореи скрининговым тестом признана микроскопия мазков, окрашенных по Граму и метиленовой синью. При обнаружении грамотрицательных кокков, располагающихся внутриклеточно в цитоплазме лейкоцитов, диагноз считается установленным. Подтверждение возможно культуральным методом (мы пользуемся посевом на среду «Биокульт», фирмы Лабсистемс, Финляндия), а также применением ПЦР (используем наборы реактивов фирмы Литех, Москва).
В диагностике урогенитального хламидиоза много ложноположительных результатов, что может быть обусловлено неправильным взятием материалов для исследования, неправильным хранением до начала исследования и неадекватной обработкой материалов. Важно применять хорошие люминесцирующие моноклональные антитела для прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Наилучшие результаты дают наборы Chlamyset antigen FA фирмы Орион (Финляндия) и Syva MicroTrak (США). Отечественные диагностические наборы уступают по качеству перечисленным зарубежным. Ложноположительные результаты получают при неправильной оценке характера люминесценции за счет неспецифической абсорбции конъюгата на разрушенные клеточные элементы. Выбор метода исследования и способ проверки результатов имеют важное значение. В таблице приводим сравнительные данные использования основных методов диагностики урогенитального хламидиоза (прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), культурального метода, иммуноферментного исследования (ИФА) и ПЦР).
Как следует из таблицы, выбор метода исследования зависит от того, какие участки тела надлежит исследовать. Иммуноферментные методы, например, нельзя применять при исследовании секционных материалов. При всех методах исследования решающее значение имеет правильность взятия материала, в частности, захват не только жидких выделений, но и клеток эпителия, поскольку хламидии — внутриклеточные паразиты. При использовании ПИФ правильность взятия материалов определяют по наличию в препарате клеток эпителия, а при использовании ПЦР — по присутствию в образце ДНК. Принимается во внимание обеспеченность специальным оборудованием с учетом сложности обработки исследуемого материала и чтения результатов теста. Чтение теста зависит от квалификации исследователя, к тому же микроскопия при использовании иммерсионного объектива утомляет зрение и вносит элемент субъективизма в оценку результата. Именно поэтому иммуноферментные методы и ПЦР, дающие возможность объективного чтения теста, наиболее приемлемы для скрининга, хотя чувствительность иммуноферментного метода считается недостаточно высокой.
. Достоинства и недостатки различных методов обнаружения C. trachomatis
Высокая чувствительность ПЦР привлекает все больше внимания к использованию ДНК — диагностики, однако следует помнить о необходимости соблюдения предосторожностей, чтобы не контаминировать посторонними ДНК исследуемых материалов. В таблице представлено время, необходимое для выполнения теста, а также способы проверки результата — обычно это повторение просмотра или повторение теста, иногда, как при использовании ПЦР — ферментное переваривание ДНК эндонуклеазой.
Весьма важным является вопрос о том, как можно и как нельзя использовать различные методы выявления хламидий при контроле лечения. Главным надежным методом установления эффективности проведенного лечения является культуральный метод (через 14 дней после окончания лечения). Следует помнить, что ПИФ и ИФА могут выявить еще не элиминированные антигенные субстанции Chlamydia trachomatis, поэтому применение этих методов ограничено и проводится через 3-4 недели после окончания лечения. Не рекомендуется использование для целей контроля лечения ПЦР.
Изложенное свидетельствует о том, что в диагностике урогенитального хламидиоза не всегда можно ограничиться одним методом исследования, и во всяком случае — однократным исследованием материала. В особенности, если речь идет о заболевании внутренних гениталий, например, о хламидийном поражении маточных труб и связанном с ним бесплодием. Серологические методы диагностики могут дать опору в установлении хламидийной этиологии процесса по наличию и концентрации антихламидийных антител. Обычно титр антител в этих случаях бывает высоким (1/128 — 1/256) за счет IgG.
Урогенитальный трихомоноз относится к числу сексуально трансмиссибельных инфекций и встречается в виде неосложненных и осложненных форм. Не осложненные формы — вульвовагинит у женщин и уретрит у мужчин — диагностировать относительно просто, т. к. взятие материала для исследования не представляет трудностей. Осложненные формы — эндометрит, сактосальпинкс, киста яичников у женщин и простатит, везикулит, эпидидимит, куперит у мужчин — требуют участия клиницистов гинекологов, урологов, лапароскопистов для получения клинических образцов для исследования.
Что касается методов исследования при трихомонозе, то предпочтение отдается микроскопии. Исследуются нативные препараты (висячая или раздавленная капля), распознавание в которых трихомонад облегчается характерной их подвижностью. Можно исследовать мазки, окрашенные 1% раствором метиленовой сини или по Граму. При диагностике осложненных форм полученный с трудом материал исследуют всеми возможными методами, включая культуральный метод и ПЦР. При выполнении культурального метода мы используем наборы «Вагикульт» фирмы Лабсистемс, Финляндия, при постановке ПЦР — наборы фирмы Литех, Москва.
К числу весьма распространенных в настоящее время генитальных инфекций относятся генитальный герпес и генитальная цитомегалия. Передача вирусов — возбудителей этих инфекций происходит при половом контакте. Несмотря на то, что подавляющее большинство взрослых людей имеют антитела к этим вирусам, иммунитета к реинфекции нет, а само заболевание носит рецидивирующий характер. Несмотря на возможность применения культурального метода исследования, все же для диагностики этих заболеваний (или состояний) используют метод прямой иммунофлюоресценции и ПЦР. По нашим данным, выявление данных вирусов в гениталиях женщин отмечено у 4% обследованных пациенток с одинаковой частотой при использовании ПИФ и ПЦР.
В диагностических целях используют также цитоморфологический метод — просмотр препаратов, окрашенных по Романовскому-Гимзе или гематоксилин- эозином. Наличие многоядерных гигантских клеток, характерных для герпетических поражений, и крупных клеток с характерными внутриядерными включениями («совиный глаз») при цитомегалии позволяют поставить диагноз.
Среди вирусных инфекций гениталий за последние 10 лет большое внимание уделено папилломавирусной инфекции. Вирусы папилломы человека, вызывающие генитальные бородавки и кондиломы, в настоящее время принято рассматривать как трансформирующие агенты, причастные к опухолевому росту, в частности, к возникновению рака шейки матки и, возможно, других раковых образований. В диагностике папилломавирусной инфекции имеет значение определение типа папилломавирусов, т.к. лишь определенные типы вирусов причастны к опухолевой трансформации клеток. В диагностике папилломавирусов высокого онкогенного риска, осуществляемой молекулярно-биологическими методами, предложен высоко-эффективный метод, в котором происходит амплификация не мишени, а сигнала с помощью Digene Capture System II (двойной генной ловушки).
Весьма неоднозначно решается вопрос о генитальных микоплазмах — Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Хотя среди венерологов распространено применение терминов микоплазмоз и уреаплазмоз, позиции исследователей относительно роли микоплазм противоречивы. Одни из них считают U. urealyticum однозначно патогенным микроорганизмом, другие — условно патогенным, как и остальные виды генитальных
микоплазм, третьи — комменсалами. Во всяком случае вопрос о том, могут ли генитальные микоплазмы вызывать моноинфекцию или лишь участвуют в ассоциации микроорганизмов, как это имеет место при бактериальном вагинозе, не решен. Вполне очевиден половой путь передачи генитальных микоплазм и их способность нарушать иммунологическую реактивность организма. Доказано участие этих микроорганизмов в патологических процессах во время беременности, при оперативных вмешательствах, при абортах. Доказано участие M. hominis в послеродовых осложнениях, в воспалительных заболеваниях придатков матки. Во всяком случае следует с осторожностью оценивать роль микоплазм как патогенных агентов при отсутствии выраженной клинической симптоматики. В диагностике предпочтение отдается культуральным методам с количественной оценкой роста, пренебрегая ростом единичных колоний микоплазм. В ряде российских медицинских учреждений в диагностических целях используют ПИФ, НИФ, ИФА и ПЦР. Наш опыт позволяет с уверенностью считать, что количественный культуральный метод дает больше опорных пунктов для диагностики заболевания и для проведения контроля эффективности лечения.
Бактериальный вагиноз, о котором мы упомянули при описании микробиоценоза гениталий, в настоящее время заменил собой термин «гарднереллез». Это состояние нарушенного микробиоценоза, обусловленное изменением гормонального статуса, патогенез которого еще не ясен. Половой путь передачи маловероятен. В диагностике заболевания наиболее удобна микроскопия нативного или окрашенного мазка, которая позволяет видеть массы микроорганизмов, налипшие на эпителиальные клетки — так называемые «ключевые клетки» (clue cells). Дополнительное измерение pH влагалища и добавление к влагалищным выделениям капли щелочи (10% раствора KOH) позволяют уточнить диагноз в случае повышенного pH (>5,5) и появления аминного запаха после добавления щелочи.
Выделение Gardnerella vaginalis нецелесообразно, поскольку не этот микроорганизм, а его ассоциация с анаэробами и генитальными микоплазмами характерны для бактериального вагиноза. Посевы влагалищных выделений при бактериальном вагинозе, по нашим данным, в 50-70% случаев дают рост M. hominis и U. urealyticum, что не является основанием для установления диагноза «микоплазмоз» или «уреаплазмоз».
В лечении бактериального вагиноза рекомендуется применение препаратов, активных в отношении неспорообразующих анаэробов (метронидазол, клиндамицин) с последующим лечением эубиотиками.
В практике нередки находки в выделениях из половых органов дрожжеподобных грибов рода Candida. Далеко не всегда такие находки следует оценивать как показатель микотического заболевания. Принято рассматривать наличие в микроскопическом препарате единичных клеток почкующихся дрожжей как нормальное состояние. Точно также рост единичных колоний дрожжеподобного гриба при посеве выделений из половых органов следует отнести к нормальному состоянию микробиоценоза. Лишь умеренный и обильный рост гриба и наличие клинических проявлений воспалительного характера служат основанием для установления диагноза микотического заболевания и проведения этиотропной терапии.
Необходимо отметить, что большие трудности испытывают клиницисты при чтении анализов, в которых указан обильный рост кишечных палочек, энтерококков, стрептококков группы В и зеленящих стрептококков в то время как клинически нет проявлений воспалительных заболеваний. Это отражение нарушенного микробиоценоза половых путей и, как правило, не требует коррекции с помощью антибиотиков. В этих случаях надлежит выяснить причину необычно обильной колонизации микробами полового тракта (заболевания мочевыделительных органов, дисбактериоз кишечника и т.п.).
В целом в лабораторной диагностике генитальных инфекций очень желателен и даже необходим контакт лечащего врача с лабораторией для совместной оценки микробиологических исследований и правильного назначения антибиотиков и других антимикробных препаратов. Безуспешное лечение бессимптомных генитальных инфекций, с нашей точки зрения, связано с применением неадекватных лекарственных препаратов или неправильным выбором метода контроля излеченности.
Литература
Безнощенко Г. Б. Неоперативная гинекология. М., Медкнига, 2001.
Бурова С.А. Проблема грибковых заболеваний человека// Российский журнал кожных и венерических болезней, 1998, №1, с. 39-41.
Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е. С., Максимова В. В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов//Здоровье женщины, 2001, №4, с. 4-8.
Запорожан В. М. Гінекологія. К., Здоров’я, 2000, с. 38-39.
Коршунов В. М. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. М., ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.
Лещенко В. М. Грибковые заболевания: современное состояние проблемы //Международный медицинский журнал, 1999, т. 5, № 3, с. 51-55.
Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. Современные представления о вагинальном кандидозе //РМЖ, 1998, т. 6, № 5, с. 47-53.
Сергеев А.Ю. Иммунитет при кандидозе //Иммунопатология, аллергология, инфектология, 1999, № 1, с. 81-86.
Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., Мед. информационное агентство, 2002, с. 328-334.
Ткачик И. П. Кандидозы: актуальные аспекты проблемы,обоснование этиотропной терапии и профилактики//Клиническая антибиотикотерапия, 2000, № 5-6, с. 47-53.
