Периферическая нервная система.
Спинно-мозговые нервы
Количество пар спинно-мозговых нервов и их локализация соответствуют сегментам спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковая пара. Все они отходят от спинного мозга задним чувствительным и передним двигательным корешками. Корешки объединяются в один ствол и выходят из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие. В области межпозвоночного отверстия находятся спинальные узлы (ganglion spinale), представляющие собой скопление чувствительных клеток и являющиеся частью задних корешков. От клеток спинального узла начинаются чувствительные волокна, а от клеток переднего рога -двигательные. Объединившись, нервы становятся смешанными. После выхода из межпозвоночного отверстия спинно-мозговые нервы разделяются на задние и передние смешанные ветви. Задние направляются к мышцам и коже задних отделов туловища, а передние иннервируют мышцы переднего отдела туловища и конечности. Объединяясь друг с другом в других отделах, нервы образуют шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения.
Шейное сплетение (plexus cervicalis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуется в результате объединения ветвей четырех верхних шейных нервов и располагается на глубоких мышцах шеи. Выходя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ветви шейного сплетения разделяются на чувствительные, двигательные и смешанные.
Чувствительные ветви включают:
— малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) (рис. 268, 270), направляющийся к коже затылка;
— большой ушной нерв (n. auricularis magnus) (рис. 268, 270), который иннервирует кожу мочки уха и выпуклую сторону ушной раковины;
— поперечный нерв шеи (n. transversus colli), направляющийся к коже шеи;
— надключичные нервы (nn. supraclaviculares) (рис. 268, 273), проходящие под ключицей и над дельтовидной мышцей.
Двигательные ветви направляются к глубоким мышцам шеи и мышцам, располагающимся ниже подъязычной кости, а также иннервируют грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.
Смешанной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв (n. phrenicus) (рис. 268, 269, 271). Двигательные волокна диафрагмального нерва направляются к диафрагме, а чувствительные иннервируют плевру и перикард.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) (рис. 268, 273, 277) образуется ветвями четырех нижних шейных нервов и передней ветвью 1-го грудного нерва. Ветви сплетения выходят на шею между передней и средней лестничными мышцами и направляются в подмышечную область. Сплетение состоит из надключичного отдела, образованного короткими ветвями, направляющимися к плечевому поясу, груди и спине, и подключичного отдела, в состав которого входят длинные ветви, иннервирующие кожу и мышцы свободной части верхней конечности (за исключением подкрыльцового нерва (n. axillaris) (рис. 268, 272, 273), идущего к плечевому поясу).
Периферическая нервная система (systerna nervosum periphericum) — условно выделяемая часть нервной системы, структуры которой находятся вне головного и спинного мозга. К периферической нервной системе относятся 12 пар черепных нервов, их корешки, чувствительные и вегетативные ганглии, расположенные по ходу стволов и ветвей этих нервов (см. Вегетативная нервная система), а также передние и задние корешки спинного мозга и 31 пара спинномозговых нервов, чувствительные ганглии, нервные сплетения, периферические нервные стволы туловища и конечностей, правый и левый симпатические стволы, вегетативные сплетения, ганглии и нервы. Условность анатомического разделения центральной и периферической нервной системы определяется тем, что нервные волокна, составляющие нерв, являются или аксонами двигательных нейронов, расположенных в передних рогах сегмента спинного мозга, или дендритами чувствительных нейронов межпозвоночных ганглиев (аксоны этих клеток направляются по задним корешкам в спинной мозг). Т.о., тела нейронов расположены в центральной нервной системе, а их отростки — в периферической (для двигательных клеток), или, наоборот, отростки нейронов, расположенных в периферической нервной системе, составляют проводящие пути ц.н.с. (для чувствительных клеток). Основная функция П. н. с. заключается в обеспечении связи ц.н.с. с внешней средой и органами-мишенями. Она осуществляется либо проведением нервных импульсов от экстеро-, проприо- и интерорецепторов к соответствующим сегментарным и надсегментарным образованиям спинного и головного мозга, либо в обратном направлении — регулирующих сигналов из ц.н.с. к мышцам, обеспечивающим перемещение тела в окружающем пространстве, к внутренним органам и системам. Структуры П. н. с. имеют собственное сосудистое и иннервационное обеспечение, поддерживающее трофику нервных волокон и ганглиев; а также собственную ликворную систему в виде капиллярных щелей по ходу нервов и сплетений. Она формируется начиная с межпозвоночных ганглиев (прямо перед которыми на спинномозговых корешках оканчивается слепыми мешками подпаутинное пространство с цереброспинальной жидкостью, омывающей центральную нервную систему). Т.о., обе ликворные системы (центральной и периферической нервной системы) раздельны и имеют своеобразный барьер между собой на уровне межпозвоночных ганглиев. В периферической нервной системе нервные стволы могут содержать двигательные волокна (передние корешки спинного мозга, лицевой, отводящий, блоковый, добавочный и подъязычный черепные нервы), чувствительные (задние корешки спинного мозга, чувствительная часть тройничного нерва, слуховой нерв) или вегетативные (висцеральные ветви симпатической и парасимпатической систем). Но основная часть верхних стволов туловища и конечностей является смешанной (содержит двигательные, чувствительные и вегетативные волокна). К смешанным нервам относятся межреберные нервы, стволы шейного, плечевого и пояснично-крестцового сплетений и исходящих из них нервов верхних (лучевого, срединного, локтевого и др.) и нижних (бедренного, седалищного, большеберцового, глубокого малоберцового и др.) конечностей. Соотношение двигательных, чувствительных и вегетативных волокон в стволах смешанных нервов может значительно варьировать. Наибольшее количество вегетативных волокон содержат срединный и большеберцовый нервы, а также блуждающий нерв. Несмотря на внешнюю разобщенность отдельный нервных стволов П. н. с., между ними существует определенная функциональная взаимосвязь, обеспечиваемая неспецифическими структурами ц.н.с. То или иное поражение отдельного нервного ствола сказывается на функциональном состоянии не только симметричного нерва, но и отдаленных нервов на своей и противоположной стороне тела: в эксперименте повышается работоспособность контралатерального нервно-мышечного препарата, а в клинике — при мононевритах повышаются показатели проводимости по другим нервным стволам. Указанная функциональная взаимосвязь в некоторой степени (наряду с другими факторами) определяет характерную для П. н. с. множественность поражения ее структур — полиневриты и полиневропатии, полиганглиониты и др.
Поражения П. н. с. могут быть обусловлены разнообразными факторами: травмой, метаболическими и сосудистыми нарушениями, инфекциями, интоксикациями (бытовыми, производственными и лекарственными), витаминной недостаточностью и другими дефицитными состояниями. Большую группу заболеваний П. н. с. составляют наследственные полиневропатии: невральная амиотрофия Шарко — Мари — Тута (см. Амиотрофии), Русси — Леви синдром, гипертрофические полиневропатии Дежерина — Сотта и Мари — Бовери и др. Кроме того, ряд наследственных заболеваний ц.н.с. сопровождается поражением П. н. с.: семейная атаксия Фридрейха (см. Атаксии), семейная параплегия Штрюмпелля (см. Параплегии), атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар и др. В зависимости от преимущественной локализации поражения П. н. с. различают радикулиты, плекситы, ганглиониты, невриты, а также сочетанные поражения — полирадикулоневриты, полиневриты (полиневропатии). Наиболее частой причиной радикулитов являются обменно-дистрофические изменения позвоночника при остеохондрозе, грыжах межпозвоночных дисков. Плекситы чаще обусловлены сдавлением стволов шейного, плечевого и пояснично-крестцового сплетений патологически измененными мышцами, связками, сосудами, так называемыми шейными ребрами и другими образованиями «например, опухолями, увеличенными лимфатическими узлами). Спинномозговые ганглии поражаются преимущественно вирусом герпеса. Описана большая группа компрессионных поражений П. н. с., связанных со сдавлением ее структур в фиброзных, костных, мышечных каналах (туннельные синдромы). Симптоматика поражения структур П. н. с. обусловлена вовлечением двигательных, чувствительных и вегетативных волокон, входящих в состав нервных стволов (параличи, парезы, мышечные атрофии, расстройства поверхностной и глубокой чувствительности в зоне нарушенной иннервации в виде болей, парестезий, анестезий, синдромов каузалгии и фантомных ощущений, вегетативно-сосудистые и трофические нарушения чаще в дистальных отделах конечностей). Отдельную группу составляют болевые синдромы, которые нередко протекают изолированно, не сопровождаясь симптомами выпадения функций, — невралгии, плексалгии, радикулалгаи. Наиболее тяжелые болевые синдромы наблюдаются при ганглионитах (симпаталгиях), а также травмах срединного и большеберцового нервов с развитием каузалгии.
В детском возрасте особой формой патологии П. н. с. являются родовые повреждения спинномозговых корешков (преимущественно на уровне шейных, реже поясничных сегментов), а также стволов плечевого сплетения с развитием родовых травматических параличей руки, реже ноги. При родовой травме плечевого сплетения и его ветвей возникают параличи Дюшенна — Эрба или Дежерин-Клюмпке (см. Плечевое сплетение).
Опухоли П. н. с. (невриномы, нейрофибромы, гломусные опухоли) встречаются относительно редко, но могут возникать на различных ее уровнях.
Диагностика поражений П. н. с. основывается прежде всего на данных клинического обследования больного. Характерны преимущественно дистальные параличи и парезы с нарушением чувствительности, вегетативно-сосудистыми и трофическими расстройствами в зоне иннервации того или иного нервного ствола. При поражении периферических нервных стволов определенное диагностическое значение имеет тепловизионное исследование, выявляющее так называемый синдром ампутации в зоне денервации в связи с нарушением в ней терморегуляции и снижением кожной температуры. Проводят также электродиагностику и хронаксиметрию, но в последнее время указанные методы уступают электромиографии и электронейромиографии результаты которых значительно более информативны. Электромиография выявляет при невральном поражении характерный денервационный тип изменения биоэлектрической активности паретичных мышц. Исследование скоростей проведения импульса по нервам позволяет определить точную локализацию поражения нервного ствола по их снижению, а также выявить степень вовлечения в патологический процесс двигательных или чувствительных нервных волокон. Для поражения П. н. с. характерно также снижение амплитуд вызванных потенциалов пораженного нерва и денервированных мышц. Для уточнения характера патологического процесса при полиневропатиях, опухолях нервов применяют биопсию кожных нервов с последующим гистологическим и гистохимическим их исследованием. При клинически выявленных опухолях нервных стволов можно использовать компьютерную томографию, что имеет особое значение в случаях опухолей черепных нервов (например, при невриноме слухового нерва). Компьютерная томография позволяет устанавливать локализацию грыжи межпозвоночного диска, что важно для последующего оперативного ее удаления.
Лечение заболеваний П. н. с. направлено на устранение действия этиологического фактора, а также на улучшение микроциркуляции и обменно-трофических процессов в нервной системе. Эффективны витамины группы В, препараты калия и анаболические гормоны, антихолинэстеразные препараты и другие стимуляторы невральной проводимости, препараты никотиновой кислоты, кавинтон, трентал, а также лекарственная метамерная терапия. Назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез, импульсные токи, электростимуляцию, диатермию и другие тепловые воздействия), массаж, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение. При опухолях нервов, а также при их травмах по показаниям проводят оперативное лечение. В последние годы разработан препарат кронасиал, содержащий определенный состав ганглиозидов — рецепторов нейрональных мембран; его внутримышечное применение стимулирует синаптогенез и регенерацию нервных волокон.
Библиогр.: Бадалян Л.О. и Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография, М., 1986; Гусев Е.И., Гречко В.Е. и Буряг С. Нервные болезни, с. 379, М. 1988; Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы, М., 1989, библиогр.
