Перитонит
Перитонит деп — ішастарының жедел қабынуын айтады. Ол жергілікті және жалпы белгілермен, дененің өмірге маңызды ағзалары мен жүйелерінің қызметтерінің айқын бүзылыстарының дамуымен сипатталады.
Перитониттің этиологиясы әрқилы, біріншілік және екіншілік перитонит деп жіктелу жүйесі қалыптасқан. Біріншілік перитонитке ішқуысына микробтардың енуін айқындайтын кіреберістері жоқ, ол жағдайда микрофлора гематогенді, лимфогенді жолмен және жатыр түтіктері арқылы енуі мүмкін. Бұл жағдай өте сирек, шамамен 1% жағдайда кездеседі.
Перитонит ешқашан өздігінше пайда болмайды, әдетте ол құрсақ қуысындағы ағзалардың әртүрлі ауруларының асқынуынан және жарақаттануынан туады.
хирургиялық аурулардың ішінде перитониттің дамуына себепші болатын аурулар:
жедел аппендицит (55,4%),
жедел холецистит (8,9%), і
ішектің түйілуі (7,6%),
қысылған жарықтар (6,8%),
асқазан мен 12-елі ішектің ойық жарасының тесілуі (6%),
жедел панкреатит (4%),
ішектің жарақатық зақымдары (4%)
шарбы майы мен қан тамырларының тромбозынан болған
қуық тесілуінен болған
пельвиоперитонит, әйелдер жыныс мүшелерінің қабыну ауруларынан болған
онкологилық
операциядан кейінгі аурулар жағдайында пайда болуы мүмкін.
Сондай-ақ перитонит жіктелуінде септикалық және асептикалық түрлерін де ажыратады.
Клиникалық ағымына байланысты-реактивті(24 сағ. дейін), токсикалық(24-72 сағ.), терминалдық(72 сағ. кейін); сатысы бойынша- компенсация, субкомпенсация, декомпенсация сатыларын; экссудат тіріне байланысты- серозды, фибринозды, фибринозды-іріңді, іріңді түрлерін ажыратады.
Іш қуыс пердесінің қабынуында дұрыс ем тағайымдау үшін, оның іш қуысына қаншама жайылып кеткендігіне байланысты В.В. Федоров (1974) патологиялық процестің жайылып кету сатысына қарап классификация ұсынды:
- Жергілікті іш қуысының қабынуы
А. Шектелген(қабынулық инфильтраты, абсцесс)
Б. Шектелмеген(шектейтін жабысулар жоқ, бірақ процесс іш қуысының бір бөлімінде – қалтасында орналасуы).
- жайылмалы іш қуысының қабынуы
А. Дифузды — іш пердесінің қабынуы бірталай жерге тараған, бірақ қабыну іш пердесі екі қатарынан — қабатынан аз тараған
Б. Жайылған — іш пердесі екі қатарынан — қабатынан көп мөлшерде жайылған.
В. Жалпы – барлық іш пердесі қабынуы және барлық ағзалардың сірлі қабатының қабынуы.
Іш қуысы топографиясы, қабаттары
Жоғарыда локалдық жіктелудің сипатын түсіну үшін, және білікті хирургиялық ем көрсету үшін іш перденің анатомиялық құрылысы мен ерекшеліктерін жақсы біліп, түсіну керек.
Іш пердесі, peritoneum, тек әйелдерде сыртқы ортамен жатыр түтіктерімен байланысатын, жабық серозды қап сияқты сипатталады. Іш пердесі барлық серозды қаптар сияқты екі жапырақшадан тұрады: париетальды рeritoneum parietale, және висцеральды рeritoneum viscerale . біріншісі іш қуысы қабырғасын, екіншісі ішкі ағзаларды олардың серозды қабатын құрай отырып қаптайды. Екі жапырақша бір бірімен тығыз беттесіп жатады, арасында іш қуысы қойнауы деп аталын кішкентай қуыс болады. Оның ішінде ағзалардың бір-бірінен жылжуын жеңілдететін аз мөлшерде серозды сұйықтық болады. Париетальды жапырақша алдыңғы және бүйір іш қабырғаларын біркелкі жауып диафрагма мен артқы қабырғаға жалғасады. Осы жерде ол қайта айланып ішкі ағзаларды қаптап, висцеральды плевраға айналады.
Әр плевра жапырақшасы келесі қабаттардан тұрады:
- Мезотелий
- Аралық мембрана
- Беткі коллагенді қабат
- Беткі эластикалық қабат
- Терең эластикалық қабат
- Терең коллагенді-эластикалық қабат
Мезотелий функциялық қасиеттері:
- Сору және резорбцияға қатысады (1 сағ. 70 литр сұйықтыққа дейін фильтрациялай алады)
- Фибринолитикалық қасиетке ие
- Мезотелиоциттер микробүрлерді құрайды
- Аркадтар
Мезотелиоциттер мен аркадтар әр жас деңгейінде қызмет етеді. Қалған қабаттары механикалы беріктілік пен созылғыштық қызметін қамтамасыз етеді.
Іш пердесінің ерекшеліктері:
- Қан-айналысының аздығы
- активті лимфокапилярлы жүйе
- ауырсынуға сезімтал иннервация (іш пердесін тітіркендірсе адамда шок дамиды)
- Клеткаарлық зат сұйықтықты транспорттайтын интерстициалды каналдар түзеді.
Іш перденің қызметтері:
- су – минералды алмасуға қатысады
- Серозды қуыстағы ағзалар активтілігін қамтамасыз етеді
- макрофагиялық жүйенің көмегімен серозды қуыстың стерилділігін қамтамасыз етеді
- биологиялық барьер қызметін атқарады.
Іш пердесі дамуына келесілер маңызды:
- ішектердің ұзындығының өсуі және дифференциясы
- бөліктерінің өзгеруіне байланысты ішектердің жылжуы
- Іш пердесінің бөліктерінің екіншілік фиксациясы
Іш пердесіне мынандай сипаттама беруге болады:
Ол жылтыр, тегіс және мықты (3 тен 20 кг дейінгі салмақта созыла алады).
Іш пердесінде орналасына байланысты іш ағзаларды келесі топқа бөледі:
- интраперитениальды: висцеральды жапырақшамен барлық қабаттары қапталған, бауыр мен ас-қазан (Сапин бойынша), өт қабы түтігі, жалпы холедох, көлденең 12-елі ішектің жоғарғы бөлігі, ащы ішек, соқыр ішек, аппендикс, колденең тоқ ішек, сигматәрізді ішек, тік ішектің жоғарғы бөлігі.
- мезоперитонеальды: үш жағынан іш пердесімен қапталған, бауыр мен ас-қазан (хирургиялық), өт қабы, жоғарлаған және төмендеген тоқ ішектер, тік ішек ортаңғы бөлігі, қуық (толы күйінде), жатыр (күмбезі мен денесі).
3.Экстраперитонеальды: іш қуысынан тыс жатқандар (бір жағынан жапырақшамен қапталған), 12-елі ішектің төмендеген, жоғарлаған, төменгі көлденең бөліктері, ұйқы безі, тік ішек төменгі бөлігі, бүйрек, бүйрекүсті безі, несепағар, бос қуық.
Интра- және мезоперитонеалды органдар іш қуысында орналасқан, экстраперитонельды органдар іш қуысы артында орналасады.І ш қуысында қуыстар мен органдар иірімдерін толтыратын, және ұйкелісті азайтатын іштік ликвор болады. сұйықтық ағысы келесідей болады: ол сол жақ қабырға астынан кіші жамбасқа, Дуглас кеңістігіне түсіп, кейін оң жақпен қабырға астына, диафрагма астына қайтады.
Іш қуысын қабаттарға бөлу
Іш қуысын ыңғалылыққа байланысты екі қабатқа бөледі: жоғарғы және төменгі, олардың шекарасы көлденең тоқ ішек және оның шажырқайы болып табылады.
Іш қусының қосалқылары:
- Сумкалар, жоғарғы қабат кеңістіктері: бауырлық сумка, оң жақ диафрагма асты және бауырасты кеңістіктері, ұйқы безі сумкасы: сол жақ диафрагма асты және ұйқы безі алды қуысы, шажырқай сумкасы, кіші шажырқай сумкасы,
- Синустар: париетальды жапырақшаның іш қабырғасынан ішкі органдарға өткен жері: оң шажырқай синусы, сол шажырқай синусы.
- Қалталар:Жоғарғы және төменгі илеоцекальды, соқыр ішек артқы, дуаденальды жұп, ретродуаденальды, ерлерде қуық тік ішектік, әйелдерде қуық –жатырлық, жатыр-тік ішектік, 12-елі ащы ішектік, сигматәрізді аралық
- каналдар: оң және сол бүйірлік
- байламдар: бұл іш пердесінің органнан органға өтетін қосарланған жері
6.шарбы: іш пердесінің майға толтырылған қосарланған жері, үлкен және кіші
- шажырқайлар: паретальды жапырақшаның артқы қабырғадан ішкі органдарға өткен жері, органдар фиксациясы қызметін атқарады
- Қатпарлар: Іштің алдыңғы бетінде паретиальды перденің анатомиялық түзілімдерді(қан тамыры, ағу жолдары) көмкеруінен түзілген, іш қуысы, ортаңғы кіндік, медиалды кіндік, медильды кіндік
- ойықтар
- шұңқырлар медиальды, латералды шаптық
Хирургиялық тактика
Перитонит жедел көрсетілетін хирургияда өте маңызды қйындықтарға жатады, өйткені іш қуысындағы ағзалардың деструктивтік жедел ауруларында және хирургиялық ем қолдануда өте ауыр жағдайға cоқтыруы мүмкін. Іш қуысындағы ағзалардың жедел басталған қабыну аурулары 15-20% шамасында перитонитпен асқынады. Сондықтан хирург алдында туған қиындықтарда адекватты, білікті ем көрсетуге тиісті.
Іш қуысындағы қабынудың түріне және орналасу жеріне байланысты перитониттің хирургиялық емінің әр-қайсысының өзіндік ерекшелігі бар.
Іш пердесінің қабынуында, оның қабынуы әр-түрлі болуына байлансты бір текті стандартты операция болуы мүмкін емес. Операцияның негізгі мақсаты сол перитонитті шақырған негізгі себепті жою, іш қуысына жиналған экссудаттан және ласталған тіндерден арылту, ішекті ішіндегі заттардан тазарту, ауырлық дәрежесіне байланысты дренаж қою.
Операцияға жету жолдары негізінде перитонитті шақырған ауруға байланысты, ол өте жабайы және ыңғайлы болуы тиіс. Осы мақсатпен ең сәйкес түрі іш қуысын орталық сызықпен ашу. Ол өте жылдам іш қуысын ашып және кейін жабуға мүмкіндік береді. Ағзаларды толық тексеріп, керек болса қалаған бағытта операциялық кеңістікті кеңітіп, іш пердесінің қабынуын табуға мүмкіндік береді, көлденең тоқ ішекте, ащы ішекте қабыну болған кезде қолданады.
Төменгі орталық сызықпен ашу, қабыну іш қуысының төменгі қабатында болғанда (соқыр ішек, бүйен, сигматәрізді ішек, жатыр түтігі, аналық безі қабынғанда).
Қисық оң қабырға астынан ішқуысын ашу (Кохер, Федоров әдісі), оң жақ мықын аумағын ашу (Волкович-Дьяконов әдісі) іш пердесінің шектелген жері қабынғанда, алыстағы экссудат болмағанда ғана қолданады.
Егер жайылып кеткен іш пердесінің қабынуы тек операция кезінде анықталса, әсіресе аппендицитте, холециститте, ашқан жерді жацып тігіп, орталық сызықпен ашу керек. Ашқан жер ыңғайлы және өте үлкен болмауы керек.
Іш пердесінің қабынуының іріңді экссудатты түрлерінде әр-түрлі дренирлеу қолданылады. Диафрагма асты абсцессінде УДЗ бақылауымен ішқуысы арқылы немесе ішқуысынан тыс пункциялап дренаждайды, көбіне екінші әдіс қолданылады, өйткені ішқуысының манипуляция кезінде инфецирленуі болмайды. Кіші жамбас абсцессінде тік ішек арқылы УДЗ бақылауымен оның алдыңғы қабырғасын пункциялап, ине бойымен пунциялап, дренаж кең түтігін қояды. Ішектер аралық абсцесстерде оны УДЗ, КТ, лапароскоп көмегімен пункциялап, дренаждайды, немесе лапаротомиялық ашу арқылы іріңнен құтылады. Пельвиоперитонитте артқы кольпотомия арқылы абсцесске пункция жасап дренирлейді, жуып тазартады.
Перитонеальді лаваж
Құрсақ қуысын тазарту әдістерін жетілдіру барысында перитонеальді лаваж бен перитонеальді диализ ұсынылды. Көптеген хирургтардың жұмысы ағынды, фракционды және ағынды-фракционды диализге арналған.
Құрсақ қуысын тазартудың ең тиімдісі ашық әдістер болып табылады. Осы мақсатпен Микулич пен Ж.Л. Фораның «ашық іш» туралы ойлары жетілдіріле түсті. Бұл әдістің модификациясы — лапаростомия түрінде кең таралды және құрсақ қуысын толық тазартуға мүмкіндік берді.
Бұл әдістің жетіспеушіліктері де байқалды, олар: ішек жыланкөзінің пайда болуы; үстеме инфекцияның даму қаупі; вентральді жарықтың түзілуі. Бұл асқынулар салмақты болып табылады, сондықтан барлық авторлар релапаротомияны жасауға қатал көрсеткіштер болуы қажет деп санайды. Жедел іріңді перитонит кезінде асқазан-ішектің декомпрессиясын жасаудың маңызы өте зор. Ішектің улы бөліністерін шығарып алып тастау, құрсақішілік қысымды түсіру, ішек қабырғасының микроциркуляциясын жақсарту, ерте кезецде энтеральді тамақтанудыңтуу мүмкіндігі -бұл әдісті ақтайтын тиімді жақтары болып табылады, ол екі саңылаулы түтіктің көмегімен назоинтестинальді интубация жасау арқылы жүзеге асырылады.
Ішектің перистальтикасын ынталандыратың медикаментозды ем: натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісін, прозерин, питуитрин, серотонин-адипинатың, умбретидті қолдану әртүрлі дәрежелі нәтиже береді. Сонымен қатар, ішекті электрлік ынталандыру, ГБО, инелік рефлексотерапия, эпидуральді қоршау ішектің моторикалық қызметін күшейтеді деген мәліметтер бар. Кейінгі кезде энтеросорбция қолданылып жүр.
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медициналық Университеті
Кафедра: «Хирургиялық аурулар»
СРС
Тақырыбы: Перитониттің жайылып тарауында іш қуысы қабаттары рөлі. Іш қуысы топографиясы, қабаттары. Перитониттің орналасуымен жайылуына байланысты хирургтың тактикасы.
Студент: Сакенұлы Айдос
605-Х емдеу ісі
Куратор: М.Ғ.К. доцент
Балмағамбетов Б.
Алматы 2009 жыл
